Mirare alla ricerca e al trattamento nei pazienti con infarto miocardico di tipo 2 (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 è la fase pilota di uno studio prospettico, randomizzato, in aperto con gruppo parallelo di valutazione dell'endpoint in cieco (PROBE), evento guidato, multicentrico, che valuta l'impatto di un intervento complesso in pazienti ospedalizzati con infarto miocardico di tipo 2. I pazienti saranno reclutati dalla Royal Infirmary di Edimburgo, Edimburgo (centro di riferimento cardiaco terziario) e dal Victoria Hospital, Kirkcaldy (ospedale generale distrettuale). Lo studio mira a reclutare 60 pazienti con infarto miocardico di tipo 2 che saranno randomizzati 1:1 alla cura standard o all'intervento complesso.

I potenziali partecipanti saranno identificati in tutto l'ospedale, compreso il Pronto Soccorso (DE), l'Unità di Medicina Acuta (AMU) e tutti i reparti di degenza mentre sono in ospedale e utilizzando le cartelle cliniche elettroniche dopo la dimissione. I potenziali partecipanti che non vengono contattati in ospedale (ad esempio, perché frequentano fuori orario o a causa della mancanza di disponibilità del team di studio) saranno identificati utilizzando cartelle cliniche elettroniche o tramite rinvio dal team clinico e contattato telefonicamente dalla ricerca team per invitarli a partecipare allo studio. La sperimentazione sarà integrata nelle cure cliniche di routine presso i siti partecipanti. Verrà tenuto un registro di pre-screening dei pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e successivamente risultano non idonei o non reclutati.

Dopo il consenso e il completamento delle valutazioni di base, i pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione/esclusione e sono idonei verranno randomizzati nello studio, utilizzando un processo di randomizzazione generato dal computer basato sul web.

I pazienti saranno randomizzati in rapporto 1: 1 alla cura standard o all'intervento complesso. La randomizzazione sarà stratificata in base alla presenza di 1) malattia coronarica nota e 2) disfunzione sistolica ventricolare sinistra nota. Una volta randomizzato, verrà inviata una lettera al medico generico (GP) del partecipante per informarlo del suo coinvolgimento nello studio e nell'assegnazione del trattamento. I partecipanti allo studio che sono randomizzati alle cure abituali non avranno ulteriori visite di studio. Quelli randomizzati all'intervento complesso possono essere invitati per ulteriori indagini per guidare ulteriori trattamenti e invitati per visite cliniche di follow-up.

Intervento complesso proposto: un piano di gestione strutturato per i medici per guidare la loro (a) valutazione del rischio, (b) indagini mirate e (c) terapia preventiva secondaria fornita dopo aver consultato un cardiologo. Tutte le indagini e i trattamenti raccomandati sono prassi consolidata nelle linee guida cliniche nazionali e internazionali per i pazienti con malattia coronarica o compromissione del ventricolo sinistro dovuta a infarto del miocardio di tipo 1.

Il cardiologo valuterà se la probabilità pre-test di malattia coronarica o compromissione del ventricolo sinistro è bassa, intermedia o alta. Questa valutazione si baserà su sintomi, fattori di rischio cardiovascolare, storia medica precedente e una valutazione della malattia presente e indagini di routine iniziali tra cui un esame fisico, esami del sangue di routine, ECG a 12 derivazioni e radiografia del torace.

Laddove la probabilità di malattia coronarica o compromissione del ventricolo sinistro è bassa, potrebbero non essere indicate ulteriori indagini. Laddove la probabilità di malattia coronarica è intermedia, può essere raccomandata l'angiografia con tomografia computerizzata coronarica (CCTA). Il CCTA sarà eseguito secondo la metodologia precedentemente pubblicata. I pazienti con una frequenza cardiaca superiore a 65 battiti/min riceveranno un beta-blocco orale (50 o 100 mg di metoprololo) 1 ora prima della tomografia computerizzata. Verranno somministrati ulteriori beta-bloccanti per via endovenosa a seconda della frequenza cardiaca al momento dell'imaging. Tutti i pazienti riceveranno trinitrato di glicerile sublinguale (300 μg) immediatamente prima della doppia tomografia computerizzata cardiaca e respiratoria delle arterie coronarie. Gli investigatori quantificheranno il carico totale di placca utilizzando il punteggio del calcio CT. Un bolo di 80-100 mL di mezzo di contrasto (400 mg/mL; Iomeron, Bracco, Milano, Italia) verrà iniettato per via endovenosa a 5 mL/s. L'angiografia TC sarà valutata congiuntamente da un radiologo e da un cardiologo con formazione adeguata per determinare l'estensione dell'aterosclerosi coronarica.

In casi selezionati, in cui la probabilità di malattia coronarica ostruttiva è considerata elevata o se il paziente presenta sintomi di ischemia miocardica in atto, può essere raccomandata l'angiografia coronarica invasiva. Laddove è raccomandata l'angiografia coronarica invasiva, questa verrà eseguita attraverso l'arteria femorale o radiale con cateteri arteriosi 6F. Se la malattia coronarica è nota o altamente probabile, non possono essere necessarie ulteriori indagini a meno che non vi sia il sospetto clinico di un peggioramento della gravità della malattia.

Laddove la probabilità di compromissione del ventricolo sinistro è intermedia o alta, sarà raccomandato un ecocardiogramma transtoracico. L'ecocardiografia transtoracica standard verrà eseguita in conformità con le linee guida della British Society of Echocardiography per "l'esame completo". In pazienti selezionati in cui vi è il sospetto di una cardiomiopatia sottostante o di un IM di tipo 1 recente sulla base di risultati anomali all'ecocardiografia, la risonanza magnetica cardiovascolare (CMR) e l'imaging coronarico, se non già eseguiti, saranno presi in considerazione per identificare aree di cicatrice o per chiarire la diagnosi finale in linea con le consuete raccomandazioni per la pratica clinica. Resta inteso che, ove possibile, le indagini saranno completate entro trenta giorni dalla randomizzazione.

Gli investigatori identificheranno se esiste una malattia coronarica o un'insufficienza ventricolare sinistra nei pazienti con infarto del miocardio di tipo 2. La nostra strategia di trattamento comporterà l'uso di terapie approvate dalle linee guida cliniche per l'uso nella pratica clinica standard a causa del comprovato beneficio per la prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari in pazienti con malattia coronarica con agenti antipiastrinici, come l'aspirina o gli inibitori P2Y12, e farmaci ipolipemizzanti, come le statine. Nei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica invasiva, se vi è evidenza di recente rottura della placca o in presenza di caratteristiche ad alto rischio, sarà presa in considerazione la rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo se nel migliore interesse del paziente, in linea con le linee guida della pratica clinica. La rivascolarizzazione sarà presa in considerazione anche nei pazienti con malattia coronarica ostruttiva che riferiscono sintomi anginosi limitanti nonostante la terapia medica. Questo intervento può essere preso in considerazione durante la prima procedura in cui i pazienti vengono stabiliti per il trattamento o durante la revisione del follow-up.

Nei pazienti con evidenza di insufficienza ventricolare sinistra, saranno prese in considerazione e raccomandate terapie aggiuntive tra cui beta-bloccanti, enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) o inibitori dell'aldosterone/neprilisina, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e inibitori del SGLT-2 in linea con le raccomandazioni delle linee guida. Tutti i farmaci hanno una raccomandazione di classe I della Società Europea di Cardiologia nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra. Il processo decisionale sulle raccomandazioni terapeutiche sarà incentrato sul paziente e, mentre le raccomandazioni saranno formulate dal team dello studio, tutte le prescrizioni verranno emesse dal solito team di assistenza dopo averle esaminate.

Ai pazienti con malattia coronarica ostruttiva, insufficienza ventricolare sinistra da moderata a grave, evidenza di cardiomiopatia o cardiopatia valvolare almeno moderata verrà offerto un appuntamento in ambulatorio di cardiologia per un'ulteriore valutazione. Un modello strutturato che registra un riepilogo clinico, la causa dell'IM di tipo 2, la valutazione, le indagini e le raccomandazioni terapeutiche sarà registrato sulla cartella clinica elettronica del paziente per il consueto team di assistenza. Verrà inviata una lettera al medico di famiglia informandolo della partecipazione allo studio, dell'assegnazione del trattamento, dei risultati delle indagini e dei trattamenti raccomandati. In coloro che forniscono il consenso, saranno ottenuti campioni di sangue per facilitare la valutazione dei biomarcatori e la stratificazione del rischio negli studi futuri

All'inizio del reclutamento per lo studio di fattibilità TARGET-Tipo 2, i processi di reclutamento saranno esaminati utilizzando metodi di ricerca qualitativa per identificare specifici facilitatori o ostacoli al reclutamento. un campione mirato di pazienti di età diverse, stato di partecipazione allo studio e sito di studio sarà anche invitato ad acconsentire a uno studio di intervista. Le interviste esploreranno le ragioni della partecipazione e della non partecipazione e l'accettabilità delle procedure di studio. I pazienti possono scegliere se prendere parte a una o entrambe le parti dello studio. Le interviste con i pazienti esploreranno le opinioni sulla presentazione delle informazioni sulla sperimentazione, la comprensione dei processi dello studio (ad es. randomizzazione), l'accettabilità degli interventi dello studio e le ragioni alla base delle decisioni di acconsentire o rifiutare di partecipare. Se i registri di screening identificano l'esitazione del medico a randomizzare il proprio paziente come un ostacolo al reclutamento, i medici saranno invitati a partecipare a un colloquio per esplorare le ragioni alla base di ciò. La guida all'argomento dell'intervista esplorerà le opinioni sull'importanza, la rilevanza e gli interventi dello studio dal punto di vista di un medico e su come funziona nella pratica il reclutamento.