Gezielte Untersuchung und Behandlung bei Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt (TARGET-Type 2)

TARGET-Typ 2 ist die Pilotphase einer prospektiven, randomisierten, offenen, ereignisgesteuerten, multizentrischen Parallelgruppenstudie mit verblindeter Endpunktbewertung (PROBE), in der die Auswirkungen einer komplexen Intervention bei Patienten bewertet werden, die mit Typ-2-Myokardinfarkt ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die Patienten werden aus dem Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (Überweisungszentrum für tertiäre Herzerkrankungen) und dem Victoria Hospital, Kirkcaldy (Bezirkskrankenhaus) rekrutiert. Ziel der Studie ist es, 60 Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt zu rekrutieren, die 1:1 randomisiert der Standardversorgung oder der komplexen Intervention zugeteilt werden.

Potenzielle Teilnehmer werden im gesamten Krankenhaus identifiziert, einschließlich der Notaufnahme (ED), der Akutmedizinischen Abteilung (AMU) und allen stationären Stationen während des Krankenhausaufenthalts und der Verwendung elektronischer Krankenakten nach der Entlassung. Potenzielle Teilnehmer, die im Krankenhaus nicht angesprochen werden (z. B. weil sie außerhalb der Sprechzeiten anwesend sind oder weil das Studienteam nicht verfügbar ist), werden mithilfe elektronischer Krankenakten oder durch Überweisung des klinischen Teams identifiziert und von der Forschung telefonisch kontaktiert Team, um sie zur Teilnahme an der Studie einzuladen. Die Studie wird in die klinische Routineversorgung an den teilnehmenden Standorten integriert. Von Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und sich anschließend als nicht teilnahmeberechtigt oder nicht rekrutiert erweisen, wird ein Vorscreening-Protokoll geführt.

Nach Einwilligung und Abschluss der Basisuntersuchungen werden Patienten, die alle Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen und geeignet sind, mithilfe eines webbasierten, computergenerierten Randomisierungsverfahrens in die Studie randomisiert.

Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert entweder der Standardversorgung oder der komplexen Intervention zugeteilt. Die Randomisierung wird basierend auf dem Vorliegen von 1) bekannter koronarer Herzkrankheit und 2) bekannter linksventrikulärer systolischer Dysfunktion stratifiziert. Nach der Randomisierung wird ein Brief an den Hausarzt des Teilnehmers gesendet, um ihn über seine Beteiligung an der Studie und die Behandlungszuteilung zu informieren. Studienteilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip der üblichen Pflege zugewiesen werden, haben keine zusätzlichen Studienbesuche. Diejenigen, die nach dem Zufallsprinzip an der komplexen Intervention teilnehmen, können zu weiteren Untersuchungen eingeladen werden, um eine zusätzliche Behandlung anzuleiten, und zu Folgebesuchen in der Klinik eingeladen werden.

Vorgeschlagene komplexe Intervention: Ein strukturierter Managementplan für Ärzte als Leitfaden für (a) Risikobewertung, (b) gezielte Untersuchung und (c) sekundäre präventive Therapie nach Rücksprache mit einem Kardiologen. Alle empfohlenen Untersuchungen und Behandlungen sind in nationalen und internationalen klinischen Leitlinien für Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder LV-Beeinträchtigung aufgrund eines Typ-1-MI etabliert.

Der Kardiologe wird abschätzen, ob die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit oder einer LV-Beeinträchtigung vor dem Test niedrig, mittel oder hoch ist. Diese Beurteilung basiert auf Symptomen, kardiovaskulären Risikofaktoren, der Vorgeschichte und einer Beurteilung der vorliegenden Krankheit sowie ersten Routineuntersuchungen, einschließlich einer körperlichen Untersuchung, routinemäßigen Blutuntersuchungen, dem 12-Kanal-EKG und einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Koronarerkrankung oder einer LV-Beeinträchtigung gering ist, ist eine weitere Untersuchung möglicherweise nicht angezeigt. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit mittelmäßig ist, kann eine koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) empfohlen werden. CCTA wird gemäß der zuvor veröffentlichten Methodik durchgeführt. Patienten mit einer Herzfrequenz von mehr als 65 Schlägen/Minute erhalten eine Stunde vor der Computertomographie eine orale Betablockade (50 oder 100 mg Metoprolol). Abhängig von der Herzfrequenz zum Zeitpunkt der Bildgebung werden zusätzlich intravenöse Betablocker verabreicht. Alle Patienten erhalten sublingual Glyceryltrinitrat (300 μg) unmittelbar vor der dualen kardialen und atemgesteuerten Computertomographie der Koronararterien. Die Forscher werden die gesamte Plaquebelastung mithilfe der CT-Kalziumbewertung quantifizieren. Ein Bolus von 80–100 ml Kontrastmittel (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Mailand, Italien) wird intravenös mit 5 ml/s injiziert. Die CT-Angiographie wird gemeinsam von einem Radiologen und einem Kardiologen mit entsprechender Ausbildung ausgewertet, um das Ausmaß der koronaren Atherosklerose zu bestimmen.

In ausgewählten Fällen, in denen die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Koronarerkrankung hoch ist oder wenn der Patient anhaltende Symptome einer Myokardischämie aufweist, kann eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden. Wenn eine invasive Koronarangiographie empfohlen wird, wird diese über die Oberschenkelarterie oder die Arteria radialis mit 6F-Arterienkathetern durchgeführt. Wenn eine koronare Herzkrankheit bekannt oder sehr wahrscheinlich ist, sind möglicherweise keine weiteren Untersuchungen erforderlich, es sei denn, es besteht ein klinischer Verdacht auf eine Verschlechterung der Schwere der Erkrankung.

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer LV-Beeinträchtigung mittelmäßig oder hoch ist, wird ein transthorakales Echokardiogramm empfohlen. Zur „vollständigen Untersuchung“ wird eine standardmäßige transthorakale Echokardiographie gemäß den Leitlinien der British Society of Echocardiography durchgeführt. Bei ausgewählten Patienten, bei denen der Verdacht auf eine zugrunde liegende Kardiomyopathie oder einen kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkt vom Typ 1 besteht, basierend auf abnormalen Befunden in der Echokardiographie, der kardiovaskulären Magnetresonanz (CMR) und der Koronarbildgebung, falls nicht bereits durchgeführt, wird eine Untersuchung in Betracht gezogen, um Narbenbereiche zu identifizieren oder die endgültige Diagnose zu klären im Einklang mit den üblichen Empfehlungen für die klinische Praxis. Es ist beabsichtigt, dass die Untersuchungen nach Möglichkeit innerhalb von dreißig Tagen nach der Randomisierung abgeschlossen werden.

Die Forscher werden feststellen, ob bei Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt eine koronare Herzkrankheit oder eine linksventrikuläre Beeinträchtigung vorliegt. Unsere Behandlungsstrategie umfasst den Einsatz von Therapien, die durch klinische Richtlinien für den Einsatz in der klinischen Standardpraxis zugelassen sind, da sie einen nachgewiesenen Nutzen für die Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit Thrombozytenaggregationshemmern wie Aspirin oder P2Y12-Hemmern haben lipidsenkende Medikamente wie Statine. Bei Patienten, die sich einer invasiven Koronarangiographie unterziehen und Hinweise auf eine kürzlich aufgetretene Plaqueruptur oder Hochrisikomerkmale vorliegen, wird eine Revaskularisierung mit perkutaner Koronarintervention in Betracht gezogen, wenn dies im besten Interesse des Patienten und im Einklang mit den Richtlinien der klinischen Praxis ist. Eine Revaskularisierung wird auch bei Patienten mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit in Betracht gezogen, die trotz medikamentöser Therapie über einschränkende Angina pectoris-Symptome berichten. Dieser Eingriff kann beim ersten Eingriff, bei dem die Patienten in die Behandlung aufgenommen werden, oder bei der Nachuntersuchung in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit Anzeichen einer linksventrikulären Beeinträchtigung werden zusätzliche Therapien einschließlich Betablockern, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder Aldosteron-/Neprilysin-Inhibitoren, Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und SGLT-2-Inhibitoren in Betracht gezogen und empfohlen entsprechend den Leitlinienempfehlungen. Alle Medikamente verfügen über eine Klasse-I-Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie bei Patienten mit linksventrikulärer Beeinträchtigung. Die Entscheidungsfindung über Behandlungsempfehlungen wird patientenzentriert sein, und während Empfehlungen vom Studienteam abgegeben werden, werden alle Rezepte nach Prüfung durch das übliche Pflegeteam ausgestellt.

Patienten, bei denen eine obstruktive koronare Herzkrankheit, eine mittelschwere bis schwere LV-Beeinträchtigung, Anzeichen einer Kardiomyopathie oder zumindest eine mittelschwere Herzklappenerkrankung festgestellt wurden, wird zur weiteren Beurteilung ein Termin in einer kardiologischen Ambulanz angeboten. Eine strukturierte Vorlage mit einer klinischen Zusammenfassung, der Ursache des Typ-2-MI, einer Beurteilung, Untersuchung und Behandlungsempfehlungen wird in der elektronischen Patientenakte für das übliche Pflegeteam erfasst. Dem Hausarzt wird ein Brief zugesandt, in dem er über die Teilnahme an der Studie, die Behandlungszuteilung, die Untersuchungsergebnisse und die empfohlenen Behandlungen informiert wird. Bei denjenigen, die ihre Einwilligung erteilen, werden Blutproben entnommen, um die Bewertung von Biomarkern und die Risikostratifizierung in zukünftigen Studien zu erleichtern

Zu Beginn der Rekrutierung für die TARGET-Typ-2-Machbarkeitsstudie werden Rekrutierungsprozesse mithilfe qualitativer Forschungsmethoden untersucht, um spezifische Erleichterungen oder Hindernisse für die Rekrutierung zu identifizieren. Eine gezielte Stichprobe von Patienten unterschiedlichen Alters, Studienteilnahmestatus und Studienorts wird ebenfalls eingeladen, einer Interviewstudie zuzustimmen. In Interviews werden die Gründe für die Teilnahme und Nichtteilnahme sowie die Akzeptanz der Studienabläufe untersucht. Patienten können wählen, ob sie an einem oder beiden Teilen der Studie teilnehmen möchten. In Interviews mit Patienten werden Ansichten zur Präsentation von Studieninformationen und zum Verständnis von Studienprozessen (z. B. Randomisierung), die Akzeptanz von Studieninterventionen und die Gründe für die Entscheidung, einer Teilnahme zuzustimmen oder sie abzulehnen. Wenn in den Screening-Protokollen festgestellt wird, dass das Zögern des Klinikers, seinen Patienten zu randomisieren, ein Rekrutierungshindernis darstellt, werden die Kliniker zu einem Interview eingeladen, um die Gründe hierfür zu untersuchen. Der Themenleitfaden für Interviews untersucht Ansichten über die Bedeutung, Relevanz und Interventionen der Studie aus der Sicht eines Klinikers und wie die Rekrutierung in der Praxis funktioniert.