Zaměření vyšetřování a léčby u pacientů s infarktem myokardu 2. typu (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 je pilotní fází prospektivní, randomizované, otevřené, paralelní skupinové, událostmi řízené, multicentrické studie se zaslepeným hodnocením koncových bodů (PROBE), která hodnotí dopad komplexní intervence u pacientů hospitalizovaných s infarktem myokardu 2. typu. Pacienti se budou rekrutovat z Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (terciární kardiologické referenční centrum) a Victoria Hospital, Kirkcaldy (okresní všeobecná nemocnice). Cílem studie je získat 60 pacientů s infarktem myokardu 2. typu, kteří budou randomizováni v poměru 1:1 ke standardní péči nebo ke komplexní intervenci.

Potenciální účastníci budou identifikováni v celé nemocnici, včetně oddělení urgentního příjmu (ED), akutní lékařské jednotky (AMU) a všech lůžkových oddělení během pobytu v nemocnici a pomocí elektronických lékařských záznamů po propuštění. Potenciální účastníci, kteří nejsou osloveni v nemocnici (např. protože navštěvují mimo pracovní dobu nebo kvůli nedostatečné dostupnosti studijního týmu), budou identifikováni pomocí elektronických lékařských záznamů nebo prostřednictvím doporučení od klinického týmu a výzkumem kontaktováni telefonicky tým, aby je pozval k účasti na studii. Studie bude začleněna do běžné klinické péče na zúčastněných místech. O pacientech, kteří splňují kritéria pro zařazení a následně se zjistí, že nejsou způsobilí nebo nebyli přijati, bude veden protokol předběžného screeningu.

Po souhlasu a dokončení základního hodnocení budou pacienti, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení/vyloučení a jsou způsobilí, randomizováni do studie pomocí webového počítačem generovaného procesu randomizace.

Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 buď ke standardní péči, nebo ke komplexní intervenci. Randomizace bude stratifikována na základě přítomnosti 1) známého onemocnění koronárních tepen a 2) známé systolické dysfunkce levé komory. Po randomizaci bude praktickému lékaři účastníka (GP) zaslán dopis s informací o jeho zapojení do studie a přidělení léčby. Účastníci studie, kteří jsou randomizováni do obvyklé péče, nebudou mít žádné další studijní návštěvy. Ti, kteří byli randomizováni do komplexní intervence, mohou být pozváni k dalším vyšetřením, aby řídili další léčbu, a mohou být pozváni na následné klinické návštěvy.

Navrhovaná komplexní intervence: Strukturovaný plán řízení pro lékaře, který bude řídit jejich (a) posouzení rizik, (b) cílené vyšetření a (c) sekundární preventivní terapii dodávanou po konzultaci s kardiologem. Všechna doporučená vyšetření a léčby jsou zavedenou praxí v národních a mezinárodních klinických doporučeních pro pacienty s onemocněním koronárních tepen nebo poškozením LK v důsledku IM 1. typu.

Kardiolog odhadne, zda je předtestová pravděpodobnost onemocnění koronárních tepen nebo poškození LK nízká, střední nebo vysoká. Toto posouzení bude založeno na symptomech, kardiovaskulárních rizikových faktorech, předchozí anamnéze a vyhodnocení současného onemocnění a počátečních rutinních vyšetřeních včetně fyzikálního vyšetření, rutinních krevních testů, 12svodového EKG a rentgenu hrudníku.

Pokud je pravděpodobnost koronárního onemocnění nebo poškození LK nízká, další vyšetření nemusí být indikováno. Tam, kde je pravděpodobnost onemocnění koronárních tepen střední, lze doporučit koronární počítačovou tomografickou angiografii (CCTA). CCTA bude prováděna podle dříve zveřejněné metodiky. Pacienti se srdeční frekvencí nad 65 tepů/min dostanou perorální beta-blokádu (50 nebo 100 mg metoprololu) 1 hodinu před počítačovou tomografií. Další intravenózní betablokátory budou podávány v závislosti na srdeční frekvenci v době zobrazení. Všichni pacienti dostanou sublingvální glyceryltrinitrát (300 μg) bezprostředně před duálním zobrazením srdeční a respiračně řízené počítačové tomografie koronárních tepen. Vyšetřovatelé budou kvantifikovat celkovou plakovou zátěž pomocí CT kalciového skóre. Bolus 80-100 ml kontrastní látky (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milán, Itálie) bude injikován intravenózně rychlostí 5 ml/s. CT angiografie bude hodnocena společně radiologem a kardiologem s vhodným školením k určení rozsahu koronární aterosklerózy.

Ve vybraných případech, kdy je pravděpodobnost obstrukční koronární choroby považována za vysokou nebo pokud má pacient přetrvávající příznaky ischemie myokardu, lze doporučit invazivní koronarografii. Tam, kde je doporučována invazivní koronarografie, bude tato provedena přes femorální nebo radiální arterii s 6F arteriálními katetry. Pokud je onemocnění koronárních tepen známé nebo vysoce pravděpodobné, nemusí být vyžadováno žádné další vyšetření, pokud neexistuje klinické podezření na zhoršení závažnosti onemocnění.

Pokud je pravděpodobnost poškození LK střední nebo vysoká, bude doporučeno provedení transtorakálního echokardiogramu. Standardní transtorakální echokardiografie bude provedena v souladu s pokyny Britské společnosti pro echokardiografii pro „úplné vyšetření“. U vybraných pacientů, u kterých existuje podezření na základní kardiomyopatii nebo nedávný IM 1. typu na základě abnormálních nálezů na echokardiografii, bude zvážena kardiovaskulární magnetická rezonance (CMR) a koronární zobrazení, pokud již nebylo provedeno, k identifikaci oblastí jizvy nebo k objasnění konečné diagnózy. v souladu s běžnými doporučeními pro klinickou praxi. Předpokládá se, že tam, kde to bude možné, bude vyšetřování dokončeno do třiceti dnů od randomizace.

Vyšetřovatelé určí, zda u pacientů s infarktem myokardu 2. typu existuje ischemická choroba srdeční nebo porucha levé komory. Naše léčebná strategie bude zahrnovat použití terapií schválených klinickými směrnicemi pro použití ve standardní klinické praxi z důvodu prokázaného přínosu pro sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod u pacientů s onemocněním koronárních tepen pomocí protidestičkových látek, jako je aspirin nebo inhibitory P2Y12, a léky snižující hladinu lipidů, jako jsou statiny. U pacientů, kteří podstupují invazivní koronarografii, pokud existuje důkaz o nedávné ruptuře plátu nebo kde jsou vysoce rizikové rysy, bude zvážena revaskularizace s perkutánní koronární intervencí, pokud je to v nejlepším zájmu pacienta, v souladu s doporučeními klinické praxe. Revaskularizace bude rovněž zvážena u pacientů s obstrukčním onemocněním koronárních tepen, kteří uvádějí limitující anginózní symptomy navzdory medikamentózní léčbě. O tomto zásahu lze uvažovat při prvním postupu, kdy jsou pacienti ustaveni na léčbu, nebo během následného přezkumu.

U pacientů s prokázanou poruchou levé komory budou zváženy a doporučeny další terapie zahrnující beta-blokátory, angiotenzin konvertující enzym (ACE) nebo blokátor receptoru pro angiotenzin (ARB) nebo inhibitory aldosteronu/neprilysinu, antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory SGLT-2 v souladu s doporučeními směrnic. Všechny léky mají doporučení třídy I od Evropské kardiologické společnosti u pacientů s postižením levé komory. Rozhodování o doporučeních léčby bude zaměřeno na pacienta, a zatímco doporučení bude vydávat studijní tým, všechny recepty vydá po zvážení tým obvyklé péče.

Pacientům, u kterých bude zjištěna obstrukční ischemická choroba srdeční, středně těžké až těžké postižení LK, průkaz kardiomyopatie nebo alespoň středně těžké chlopenní onemocnění srdce, bude nabídnuto k dalšímu vyšetření na kardiologické ambulanci. Strukturovaná šablona zaznamenávající klinický souhrn, příčinu IM 2. typu, hodnocení, vyšetření a doporučení k léčbě bude zaznamenána do elektronického záznamu pacienta pro tým obvyklé péče. Praktickému lékaři bude zaslán dopis s informací o účasti ve studii, přidělení léčby, výsledcích vyšetření a doporučené léčbě. U těch, kteří poskytnou souhlas, budou odebrány vzorky krve pro usnadnění hodnocení biomarkerů a stratifikace rizika v budoucích studiích

Jakmile začne nábor do studie proveditelnosti TARGET-Typu 2, budou náborové procesy prozkoumány pomocí metod kvalitativního výzkumu s cílem identifikovat konkrétní facilitátory nebo překážky náboru. účelový vzorek pacientů v různých věkových kategoriích, stavu účasti ve studii a místě studie bude také vyzván k souhlasu se studií rozhovorů. Rozhovory budou zkoumat důvody účasti a neúčasti a přijatelnost studijních postupů. Pacienti si mohou vybrat, zda se zúčastní jedné nebo obou částí studie. Rozhovory s pacienty prozkoumají názory na prezentaci informací ze studie, porozumění procesům studie (např. randomizace), přijatelnost studijních intervencí a důvody, které vedly k rozhodnutí souhlasit nebo odmítnout účast. Pokud protokoly ze screeningu identifikují váhání lékaře s randomizací svého pacienta jako překážku náboru, budou lékaři pozváni, aby se zúčastnili pohovoru, aby prozkoumali důvody, které to podporují. Průvodce tématem pohovoru prozkoumá názory na důležitost, relevanci a intervence z pohledu klinického lékaře a na to, jak nábor funguje v praxi.