Gericht onderzoek en behandeling bij patiënten met type 2 myocardinfarct (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 is de pilotfase van een prospectieve, gerandomiseerde, open-label met geblindeerde eindpuntevaluatie (PROBE) parallelle groep, event-driven, multicenter studie, die de impact beoordeelt van een complexe interventie bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met type 2 myocardinfarct. Patiënten zullen worden gerekruteerd uit de Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (tertiair hartreferentiecentrum) en het Victoria Hospital, Kirkcaldy (algemeen districtsziekenhuis). De studie beoogt 60 patiënten met type 2 myocardinfarct te rekruteren die 1:1 gerandomiseerd zullen worden naar standaardzorg of de complexe interventie.

Potentiële deelnemers zullen in het hele ziekenhuis worden geïdentificeerd, inclusief de afdeling spoedeisende hulp (ED), Acute Medical Unit (AMU) en alle intramurale afdelingen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis en met behulp van elektronische medische dossiers na ontslag. Potentiële deelnemers die niet in het ziekenhuis worden benaderd (bijvoorbeeld omdat ze buiten kantooruren aanwezig zijn of vanwege het gebrek aan beschikbaarheid van het onderzoeksteam) zullen worden geïdentificeerd aan de hand van elektronische medische dossiers of door verwijzing van het klinische team en telefonisch worden gecontacteerd door het onderzoek team om hen uit te nodigen om deel te nemen aan het onderzoek. De proef zal worden geïntegreerd in de routinematige klinische zorg op deelnemende locaties. Er wordt een prescreeningslogboek bijgehouden van patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen en vervolgens niet in aanmerking komen of niet worden aangeworven.

Na toestemming en voltooiing van basislijnbeoordelingen zullen patiënten die voldoen aan alle inclusie-/uitsluitingscriteria en in aanmerking komen, in het onderzoek worden gerandomiseerd, met behulp van een webgebaseerd computergegenereerd randomisatieproces.

Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 naar standaardzorg of de complexe interventie. Randomisatie zal worden gestratificeerd op basis van de aanwezigheid van 1) bekende coronaire hartziekte en 2) bekende linkerventrikel systolische disfunctie. Eenmaal gerandomiseerd, wordt er een brief gestuurd naar de huisarts van de deelnemer om hen te informeren over hun betrokkenheid bij het onderzoek en de toewijzing van behandelingen. Studiedeelnemers die gerandomiseerd zijn naar gebruikelijke zorg krijgen geen extra studiebezoeken. Degenen die gerandomiseerd zijn voor de complexe interventie, kunnen worden uitgenodigd voor verder onderzoek om aanvullende behandeling te begeleiden en worden uitgenodigd voor vervolgkliniekbezoeken.

Voorgestelde complexe interventie: een gestructureerd behandelplan voor artsen om hun (a) risicobeoordeling, (b) gericht onderzoek en (c) secundaire preventieve therapie te begeleiden na overleg met een cardioloog. Alle aanbevolen onderzoeken en behandelingen zijn gevestigde praktijken in nationale en internationale klinische richtlijnen voor patiënten met coronaire hartziekte of LV-insufficiëntie als gevolg van type 1 MI.

De cardioloog zal inschatten of de pre-test waarschijnlijkheid van coronaire hartziekte of LV-stoornis laag, gemiddeld of hoog is. Deze beoordeling zal gebaseerd zijn op symptomen, cardiovasculaire risicofactoren, eerdere medische geschiedenis en een evaluatie van de zich presenterende ziekte en eerste routineonderzoeken, waaronder een lichamelijk onderzoek, routinematig bloedonderzoek, het 12-afleidingen ECG en röntgenfoto van de borstkas.

Als de kans op coronaire ziekte of LV-functiestoornis laag is, is verder onderzoek mogelijk niet geïndiceerd. Wanneer de kans op coronaire hartziekte intermediair is, kan coronaire computertomografie-angiografie (CCTA) worden aanbevolen. CCTA zal worden uitgevoerd volgens eerder gepubliceerde methodologie. Patiënten met een hartslag van meer dan 65 slagen/min krijgen orale bètablokkade (50 of 100 mg metoprolol) 1 uur voor computertomografie. Aanvullende intraveneuze bètablokkers zullen worden gegeven, afhankelijk van de hartslag op het moment van beeldvorming. Alle patiënten zullen sublinguaal glyceryltrinitraat (300 μg) krijgen onmiddellijk voorafgaand aan dual cardiale en respiratoire-gated computertomografie-beeldvorming van de kransslagaders. De onderzoekers zullen de totale plaquebelasting kwantificeren met behulp van CT-calciumscores. Een bolus van 80-100 ml contrastmiddel (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milaan, Italië) wordt intraveneus geïnjecteerd met een snelheid van 5 ml/sec. CT-angiografie zal gezamenlijk worden geëvalueerd door een radioloog en een cardioloog met een geschikte opleiding om de omvang van coronaire atherosclerose te bepalen.

In bepaalde gevallen, waar de waarschijnlijkheid van obstructieve coronaire ziekte hoog wordt geacht of als de patiënt aanhoudende symptomen van myocardischemie heeft, kan invasieve coronaire angiografie worden aanbevolen. Waar invasieve coronaire angiografie wordt aanbevolen, zal dit worden uitgevoerd via de femorale of radiale slagader met 6F arteriële katheters. Wanneer coronaire hartziekte bekend is of zeer waarschijnlijk is, is mogelijk geen verder onderzoek nodig, tenzij er een klinisch vermoeden bestaat dat de ernst van de ziekte verergert.

Wanneer de kans op LV-functiestoornis gemiddeld of hoog is, wordt een transthoracaal echocardiogram aanbevolen. Standaard transthoracale echocardiografie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de British Society of Echocardiography voor 'volledig onderzoek'. Bij geselecteerde patiënten bij wie er een vermoeden bestaat van onderliggende cardiomyopathie of recent type 1 MI op basis van abnormale bevindingen op echocardiografie, cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR) en coronaire beeldvorming, indien nog niet uitgevoerd, zal worden overwogen om littekengebieden te identificeren of om de uiteindelijke diagnose te verduidelijken in overeenstemming met de gebruikelijke aanbevelingen voor de klinische praktijk. Het is de bedoeling dat onderzoeken waar mogelijk binnen dertig dagen na randomisatie worden afgerond.

De onderzoekers zullen vaststellen of er sprake is van coronaire hartziekte of linkerventrikelstoornis bij patiënten met type 2 myocardinfarct. Onze behandelingsstrategie omvat het gebruik van therapieën die zijn goedgekeurd door klinische richtlijnen voor gebruik in de standaard klinische praktijk vanwege het bewezen voordeel voor de secundaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met coronaire hartziekte met plaatjesaggregatieremmers, zoals aspirine of P2Y12-remmers, en lipidenverlagende medicijnen, zoals statines. Bij patiënten die een invasieve coronaire angiografie ondergaan, zal revascularisatie met percutane coronaire interventie worden overwogen als dit in het belang van de patiënt is en in overeenstemming met de klinische praktijkrichtlijnen, als er aanwijzingen zijn voor recente plaqueruptuur of als er kenmerken met een hoog risico zijn. Revascularisatie zal ook worden overwogen bij patiënten met obstructieve coronaire hartziekte die ondanks medische therapie beperkende anginasymptomen melden. Deze interventie kan worden overwogen bij de eerste procedure waarbij patiënten worden behandeld, of tijdens de follow-upbeoordeling.

Bij patiënten met tekenen van linkerventrikelfunctiestoornis zullen aanvullende therapieën, waaronder bètablokkers, angiotensineconverterend enzym (ACE) of angiotensinereceptorblokker (ARB) of aldosteron-/neprilysineremmers, mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA) en SGLT-2-remmers worden overwogen en aanbevolen. in overeenstemming met de aanbevelingen van de richtlijn. Alle geneesmiddelen hebben een klasse I-aanbeveling van de European Society of Cardiology bij patiënten met een linkerventrikelfunctiestoornis. De besluitvorming over behandelingsaanbevelingen zal patiëntgericht zijn, en hoewel aanbevelingen zullen worden gedaan door het onderzoeksteam, zullen alle voorschriften na overweging worden uitgegeven door het gebruikelijke zorgteam.

Patiënten met obstructieve coronaire hartziekte, matige tot ernstige LV-stoornis, bewijs van cardiomyopathie of op zijn minst matige hartklepaandoening zullen een afspraak op de polikliniek cardiologie worden aangeboden voor verdere beoordeling. Een gestructureerd sjabloon waarin een klinische samenvatting, oorzaak van type 2 MI, beoordeling, onderzoek en behandelingsaanbevelingen worden vastgelegd in het elektronische patiëntendossier voor het gebruikelijke zorgteam. Er wordt een brief naar de huisarts gestuurd met informatie over deelname aan het onderzoek, de toewijzing van behandelingen, de resultaten van onderzoeken en aanbevolen behandelingen. Bij degenen die toestemming geven, zullen bloedmonsters worden verkregen om de evaluatie van biomarkers en risicostratificatie in toekomstige studies te vergemakkelijken

Wanneer de werving voor de TARGET-Type 2-haalbaarheidsstudie begint, zullen de wervingsprocessen worden onderzocht met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethoden om specifieke facilitators of belemmeringen voor werving te identificeren. een doelgerichte steekproef van patiënten van verschillende leeftijden, status van deelname aan het onderzoek en onderzoekslocatie zal ook worden uitgenodigd om toestemming te geven voor een interviewonderzoek. Interviews zullen de redenen voor deelname en niet-participatie en de aanvaardbaarheid van studieprocedures onderzoeken. Patiënten kunnen kiezen of ze aan een of beide delen van het onderzoek willen deelnemen. Interviews met patiënten zullen standpunten verkennen over de presentatie van onderzoeksinformatie, begrip van studieprocessen (bijv. randomisatie), de aanvaardbaarheid van onderzoeksinterventies en redenen die ten grondslag liggen aan beslissingen om wel of niet deel te nemen. Als screeningslogboeken de aarzeling van clinici om hun patiënt te randomiseren als een belemmering voor rekrutering identificeren, zullen clinici worden uitgenodigd om deel te nemen aan een interview om de redenen hiervoor te onderzoeken. De gids met interviewonderwerpen gaat in op de opvattingen over het belang, de relevantie en interventies van de studie vanuit het standpunt van een clinicus, en hoe werving in de praktijk werkt.