Ukierunkowane badanie i leczenie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego typu 2 (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 to faza pilotażowa prospektywnego, randomizowanego, otwartego badania z równoległą grupą z zaślepioną oceną punktu końcowego (PROBE), sterowanego zdarzeniami, wieloośrodkowego badania oceniającego wpływ złożonej interwencji u pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego typu 2. Pacjenci będą rekrutowani z Royal Infirmary w Edynburgu w Edynburgu (ośrodek skierowań kardiologicznych trzeciego stopnia) i Victoria Hospital w Kirkcaldy (okręgowy szpital ogólny). Badanie ma na celu rekrutację 60 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego typu 2, którzy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do leczenia standardowego lub złożonej interwencji.

Potencjalni uczestnicy zostaną zidentyfikowani w całym szpitalu, w tym na oddziale ratunkowym (SOR), oddziale medycyny ostrej (AMU) i na wszystkich oddziałach szpitalnych podczas pobytu w szpitalu i przy użyciu elektronicznej dokumentacji medycznej po wypisie. Potencjalni uczestnicy, do których nie zwrócono się w szpitalu (np. z powodu przybycia poza godzinami pracy lub z powodu braku dostępności zespołu badawczego) zostaną zidentyfikowani za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej lub skierowania od zespołu klinicznego i skontaktują się telefonicznie z zespołem badawczym zespołu, aby zaprosić ich do udziału w badaniu. Badanie zostanie włączone do rutynowej opieki klinicznej w uczestniczących ośrodkach. Rejestr badań wstępnych będzie prowadzony dla pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia, a następnie zostaną uznani za niekwalifikujących się lub niezakwalifikowanych.

Po wyrażeniu zgody i zakończeniu oceny wyjściowej pacjenci, którzy spełniają wszystkie kryteria włączenia/wyłączenia i kwalifikują się, zostaną przydzieleni losowo do badania przy użyciu internetowego, generowanego komputerowo procesu randomizacji.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do standardowej opieki lub złożonej interwencji. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy w oparciu o obecność 1) znanej choroby wieńcowej i 2) znanej dysfunkcji skurczowej lewej komory. Po randomizacji do lekarza pierwszego kontaktu (GP) uczestnika zostanie wysłane pismo z informacją o jego zaangażowaniu w badanie i przydziale leczenia. Uczestnicy badania, którzy zostali losowo przydzieleni do zwykłej opieki, nie będą mieli żadnych dodatkowych wizyt studyjnych. Osoby przydzielone losowo do złożonej interwencji mogą zostać zaproszone na dalsze badania w celu ukierunkowania dodatkowego leczenia oraz na wizyty kontrolne w klinice.

Proponowana złożona interwencja: Ustrukturyzowany plan postępowania dla lekarzy, który ma kierować ich (a) oceną ryzyka, (b) ukierunkowanymi badaniami i (c) wtórną terapią zapobiegawczą prowadzoną po konsultacji z kardiologiem. Wszystkie zalecane badania i leczenie są ugruntowaną praktyką w krajowych i międzynarodowych wytycznych klinicznych dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub upośledzeniem czynności LV w przebiegu zawału mięśnia sercowego typu 1.

Kardiolog oceni, czy przed badaniem prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej lub upośledzenia LV jest niskie, średnie czy wysokie. Ocena ta będzie oparta na objawach, czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego, wcześniejszej historii medycznej oraz ocenie obecnej choroby i wstępnych rutynowych badań, w tym badania przedmiotowego, rutynowych badań krwi, 12-odprowadzeniowego EKG i prześwietlenia klatki piersiowej.

Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej lub upośledzenia LV jest niskie, dalsze badania mogą nie być wskazane. Jeśli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest pośrednie, można zalecić wykonanie angiografii tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (CCTA). CCTA zostanie przeprowadzone zgodnie z wcześniej opublikowaną metodologią. Pacjenci z częstością akcji serca przekraczającą 65 uderzeń/min otrzymają doustne beta-adrenolityki (50 lub 100 mg metoprololu) na 1 godzinę przed tomografią komputerową. Dodatkowe dożylne beta-adrenolityki zostaną podane w zależności od częstości akcji serca w czasie obrazowania. Wszyscy pacjenci otrzymają podjęzykowo trójazotan glicerolu (300 μg) bezpośrednio przed wykonaniem podwójnego obrazowania tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej z bramką oddechową i serca. Badacze określą ilościowo całkowite obciążenie płytką nazębną za pomocą oceny wapnia CT. Bolus 80-100 ml kontrastu (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Mediolan, Włochy) zostanie wstrzyknięty dożylnie z szybkością 5 ml/s. Angiografia CT zostanie oceniona wspólnie przez radiologa i kardiologa z odpowiednim przeszkoleniem w celu określenia stopnia miażdżycy tętnic wieńcowych.

W wybranych przypadkach, gdy prawdopodobieństwo wystąpienia obturacyjnej choroby wieńcowej jest wysokie lub jeśli pacjent ma utrzymujące się objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, można zalecić inwazyjną angiografię wieńcową. Tam, gdzie zalecana jest inwazyjna angiografia wieńcowa, zostanie ona przeprowadzona przez tętnicę udową lub promieniową z cewnikami tętniczymi 6F. Jeżeli choroba wieńcowa jest znana lub wysoce prawdopodobna, dalsze badania mogą nie być wymagane, chyba że istnieje kliniczne podejrzenie pogorszenia ciężkości choroby.

Gdy prawdopodobieństwo upośledzenia LV jest średnie lub wysokie, zalecane będzie wykonanie echokardiogramu przezklatkowego. Standardowa echokardiografia przezklatkowa zostanie przeprowadzona zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Echokardiograficznego dotyczącymi „pełnego badania”. U wybranych pacjentów, u których istnieje podejrzenie współistniejącej kardiomiopatii lub niedawno przebytego zawału mięśnia sercowego typu 1, na podstawie nieprawidłowych wyników echokardiografii, rezonansu magnetycznego układu sercowo-naczyniowego (CMR) i obrazowania naczyń wieńcowych, jeśli jeszcze tego nie wykonano, zostaną rozważone w celu identyfikacji obszarów blizny lub wyjaśnienia ostatecznego rozpoznania zgodnie ze zwykłymi zaleceniami dla praktyki klinicznej. Zamiarem jest, aby tam, gdzie to możliwe, badania zostały zakończone w ciągu trzydziestu dni od randomizacji.

Badacze określą, czy u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego typu 2 występuje choroba niedokrwienna serca lub niewydolność lewej komory. Nasza strategia leczenia będzie obejmować stosowanie terapii zatwierdzonych przez wytyczne kliniczne do stosowania w standardowej praktyce klinicznej ze względu na udowodnioną korzyść w prewencji wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową za pomocą leków przeciwpłytkowych, takich jak aspiryna lub inhibitory P2Y12, oraz leki obniżające poziom lipidów, takie jak statyny. U pacjentów poddawanych inwazyjnej angiografii wieńcowej, jeśli istnieją dowody na niedawne pęknięcie blaszki miażdżycowej lub gdy występują cechy wysokiego ryzyka, można rozważyć rewaskularyzację z przezskórną interwencją wieńcową, jeśli leży to w najlepszym interesie pacjenta, zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej. Rewaskularyzację rozważy się również u pacjentów z obturacyjną chorobą wieńcową, którzy zgłaszają ograniczenie objawów dusznicy bolesnej pomimo leczenia farmakologicznego. Interwencja ta może być rozważona podczas pierwszego zabiegu, podczas którego pacjenci są poddawani leczeniu, lub podczas kontroli kontrolnej.

U pacjentów z objawami niewydolności lewej komory rozważone i zalecane będzie rozważenie i zalecenie dodatkowego leczenia, w tym leków beta-adrenolitycznych, enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub blokera receptora angiotensyny (ARB) lub inhibitorów aldosteronu/neprylizyny, antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) i inhibitorów SGLT-2 zgodnie z zaleceniami wytycznych. Wszystkie leki posiadają rekomendację I klasy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla pacjentów z niewydolnością lewej komory. Podejmowanie decyzji w sprawie zaleceń dotyczących leczenia będzie skoncentrowane na pacjencie i chociaż zalecenia będą wydawane przez zespół badawczy, wszystkie recepty będą wystawiane przez zwykły zespół opiekuńczy po ich rozważeniu.

Pacjenci, u których wykryto obturacyjną chorobę wieńcową, upośledzenie lewej komory o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, objawy kardiomiopatii lub co najmniej umiarkowaną wadę zastawkową serca, zostaną skierowani do poradni kardiologicznej w celu dalszej oceny. Ustrukturyzowany szablon rejestrujący podsumowanie kliniczne, przyczynę zawału serca typu 2, ocenę, badania i zalecenia dotyczące leczenia zostanie zarejestrowany w elektronicznej dokumentacji pacjenta dla zwykłego zespołu opieki. Do lekarza rodzinnego zostanie wysłane pismo informujące go o udziale w badaniu, przydziale leczenia, wynikach badań i zalecanych terapiach. Od osób, które wyrażą zgodę, zostaną pobrane próbki krwi w celu ułatwienia oceny biomarkerów i stratyfikacji ryzyka w przyszłych badaniach

Wraz z rozpoczęciem rekrutacji do studium wykonalności TARGET-Type 2 procesy rekrutacyjne będą badane przy użyciu jakościowych metod badawczych w celu zidentyfikowania konkretnych ułatwień lub barier w rekrutacji. celowa próba pacjentów w różnym wieku, o różnym statusie udziału w badaniu i miejscu badania zostanie również poproszona o wyrażenie zgody na wywiad w badaniu. Wywiady będą badać przyczyny uczestnictwa i nieuczestnictwa oraz dopuszczalność procedur badawczych. Pacjenci mogą wybrać, czy chcą wziąć udział w jednej, czy w obu częściach badania. Wywiady z pacjentami będą dotyczyć poglądów na prezentację informacji z badania, zrozumienia procesów badania (np. randomizacja), akceptowalność interwencji badawczych i powody decyzji o wyrażeniu zgody lub odmowie udziału. Jeśli dzienniki badań przesiewowych stwierdzą wahanie klinicysty przed randomizacją pacjenta jako przeszkodę w rekrutacji, klinicyści zostaną zaproszeni do udziału w wywiadzie w celu zbadania przyczyn leżących u podstaw takiego stanu rzeczy. Przewodnik po tematach wywiadów będzie przedstawiał opinie na temat znaczenia badania, przydatności i interwencji z punktu widzenia klinicysty oraz tego, jak rekrutacja działa w praktyce.