Kohdennettu tutkimus ja hoito potilailla, joilla on tyypin 2 sydäninfarkti (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 on pilottivaihe prospektiivisessa, satunnaistetussa, avoimessa, sokkoutetun päätepistearvioinnin (PROBE) rinnakkaisryhmässä, tapahtumalähtöisessä, monikeskustutkimuksessa, jossa arvioidaan monimutkaisen toimenpiteen vaikutuksia potilailla, jotka ovat sairaalahoidossa tyypin 2 sydäninfarktin takia. Potilaat rekrytoidaan Edinburghin kuninkaallisesta sairaalasta Edinburghista (tertiäärinen sydänsairaala) ja Victoria Hospital, Kirkcaldy (piirisairaala). Tutkimuksen tavoitteena on saada mukaan 60 tyypin 2 sydäninfarktipotilasta, jotka satunnaistetaan 1:1 standardihoitoon tai monimutkaiseen interventioon.

Potentiaaliset osallistujat tunnistetaan kaikkialla sairaalassa, mukaan lukien päivystysosasto (ED), akuutti lääketieteen yksikkö (AMU) ja kaikki sairaalaosastot sairaalassa ollessaan ja kotiutumisen jälkeen sähköisten potilaskertomusten avulla. Potentiaaliset osallistujat, joita ei tavoiteta sairaalassa (esim. koska he ovat paikalla aukioloaikojen ulkopuolella tai koska tutkimusryhmää ei ole saatavilla), tunnistetaan sähköisten sairauskertomusten tai kliinisen tiimin lähetteen avulla, ja tutkimushenkilöt ovat heihin yhteydessä puhelimitse. tiimi kutsumaan heidät osallistumaan tutkimukseen. Tutkimus integroidaan rutiininomaiseen kliiniseen hoitoon osallistuvissa kohteissa. Potilaista, jotka täyttävät osallistumiskriteerit ja jotka myöhemmin todetaan kelpaamattomiksi tai joita ei ole rekrytoitu, pidetään esiseulontapäiväkirjaa.

Suostumuksen ja lähtötason arviointien suorittamisen jälkeen potilaat, jotka täyttävät kaikki sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja ovat kelvollisia, satunnaistetaan tutkimukseen käyttämällä verkkopohjaista tietokoneella tuotettua satunnaistamisprosessia.

Potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 joko tavanomaiseen hoitoon tai monimutkaiseen interventioon. Satunnaistaminen ositetaan 1) tunnetun sepelvaltimotaudin ja 2) tunnetun vasemman kammion systolisen toimintahäiriön perusteella. Kun satunnaistettu, osallistujan yleislääkärille lähetetään kirje, jossa kerrotaan osallistumisesta tutkimukseen ja hoidon jakamiseen. Tutkimukseen osallistuville, jotka on satunnaistettu tavalliseen hoitoon, ei tehdä ylimääräisiä opintokäyntejä. Monimutkaiseen interventioon satunnaistettuja voidaan kutsua lisätutkimuksiin lisähoidon ohjaamiseksi ja seurantakäynneille klinikalla.

Ehdotettu monimutkainen interventio: Strukturoitu hoitosuunnitelma lääkäreille ohjaamaan heidän (a) riskinarviointiaan, (b) kohdennettuja tutkimuksiaan ja (c) sekundaarista ehkäisevää hoitoa kardiologin kuulemisen jälkeen. Kaikki suositellut tutkimukset ja hoidot ovat vakiintunutta käytäntöä kansallisissa ja kansainvälisissä kliinisissä ohjeissa potilaille, joilla on sepelvaltimotauti tai LV-tyypin vajaatoiminta tyypin 1 MI:n vuoksi.

Kardiologi arvioi, onko sepelvaltimotaudin tai LV-vaurion todennäköisyys ennen testiä pieni, keskitaso vai korkea. Tämä arviointi perustuu oireisiin, sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin, aiempaan sairaushistoriaan ja arvioon esiintyvästä sairaudesta ja alustaviin rutiinitutkimuksiin, mukaan lukien fyysinen tarkastus, rutiiniverikokeet, 12-kytkentäinen EKG ja rintakehän röntgenkuvaus.

Jos sepelvaltimotaudin tai LV-vaurion todennäköisyys on pieni, lisätutkimuksia ei välttämättä tarvita. Jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys on keskitasoinen, sepelvaltimon tietokonetomografiaangiografiaa (CCTA) voidaan suositella. CCTA suoritetaan aiemmin julkaistun menetelmän mukaisesti. Potilaat, joiden syke ylittää 65 lyöntiä/min, saavat oraalisen beetasalpauksen (50 tai 100 mg metoprololia) 1 tunti ennen tietokonetomografiaa. Lisää suonensisäisiä beetasalpaajia annetaan kuvantamishetken sykkeen mukaan. Kaikki potilaat saavat kielen alle glyseryylitrinitraattia (300 μg) välittömästi ennen sepelvaltimoiden kaksoissydämen ja hengitystietä ohjaavaa tietokonetomografiakuvausta. Tutkijat määrittävät plakin kokonaismäärän käyttämällä CT-kalsiumpisteytystä. 80-100 ml:n bolus varjoainetta (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milano, Italia) ruiskutetaan suonensisäisesti nopeudella 5 ml/s. CT-angiografian arvioivat yhdessä radiologi ja kardiologi, jolla on sopiva koulutus sepelvaltimon ateroskleroosin laajuuden määrittämiseksi.

Tietyissä tapauksissa, joissa obstruktiivisen sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä pidetään suurena tai jos potilaalla on jatkuvia sydänlihasiskemian oireita, invasiivista sepelvaltimon angiografiaa voidaan suositella. Jos invasiivista sepelvaltimon angiografiaa suositellaan, se tehdään reisi- tai säteittäisvaltimon kautta 6F-valtimokatetrilla. Jos sepelvaltimotauti on tiedossa tai erittäin todennäköinen, lisätutkimuksia ei välttämättä tarvita, ellei ole kliinistä epäilystä taudin vakavuuden pahenemisesta.

Jos LV-vaurion todennäköisyys on keskitasoinen tai suuri, suositellaan rintakehän kaikukuvausta. Normaali transthorakaalinen kaikukuvaus suoritetaan British Society of Echocardiography -yhdistyksen ohjeiden mukaisesti "täydellinen tutkimus". Valituilla potilailla, joilla epäillään taustalla olevaa kardiomyopatiaa tai äskettäin sairastanutta tyypin 1 sydäninfarktia sydänkaikukuvauksen, kardiovaskulaarisen magneettiresonanssin (CMR) ja sepelvaltimokuvauksen poikkeavien löydösten perusteella, harkitaan arpialueiden tunnistamista tai lopullisen diagnoosin selventämistä, jos niitä ei ole vielä tehty. tavanomaisten kliinisen käytännön suositusten mukaisesti. Tarkoituksena on, että mahdollisuuksien mukaan tutkimukset saadaan päätökseen 30 päivän kuluessa satunnaistamisesta.

Tutkijat tunnistavat, onko tyypin 2 sydäninfarktin sairastavilla potilailla sepelvaltimotautia tai vasemman kammion vajaatoimintaa. Hoitostrategiamme sisältää kliinisissä ohjeissa hyväksyttyjen hoitojen käytön tavanomaisessa kliinisessä käytännössä, koska se on todistetusti hyödyllinen sydän- ja verisuonitapahtumien sekundaariseen ehkäisyyn potilailla, joilla on sepelvaltimotauti verihiutaleiden syntymistä estävällä aineella, kuten aspiriinilla tai P2Y12-estäjillä, ja lipidejä alentavat lääkkeet, kuten statiinit. Potilailla, joille tehdään invasiivinen sepelvaltimon angiografia, jos on näyttöä äskettäisestä plakin repeämästä tai joissa on korkean riskin piirteitä, revaskularisaatiota perkutaanisella sepelvaltimon interventiolla harkitaan, jos se on potilaan edun mukaista kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti. Revaskularisaatiota harkitaan myös potilailla, joilla on ahtauttava sepelvaltimotauti ja jotka ilmoittavat rajoittavista anginaalisia oireita lääkehoidosta huolimatta. Tätä interventiota voidaan harkita ensimmäisessä toimenpiteessä, jossa potilaat todetaan hoidon aikana, tai seurantatarkastuksen aikana.

Potilaille, joilla on todisteita vasemman kammion vajaatoiminnasta, harkitaan ja suositellaan lisähoitoja, mukaan lukien beetasalpaajat, angiotensiinikonvertaasin (ACE) tai angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) tai aldosteroni/neprilysiinin estäjät, mineralokortikoidireseptorin salpaajat (MRA) ja SGLT-2-estäjät. ohjesuositusten mukaisesti. Kaikilla lääkkeillä on Euroopan kardiologien yhdistyksen luokan I suositus potilaille, joilla on vasemman kammion vajaatoiminta. Päätöksenteko hoitosuosituksista on potilaskeskeistä, ja vaikka suositukset tekee tutkimusryhmä, kaikki reseptit antaa tavallinen hoitotiimi harkinnan jälkeen.

Potilaille, joilla on ahtauttava sepelvaltimotauti, keskivaikea tai vaikea LV vajaatoiminta, näyttöä kardiomyopatiasta tai vähintään kohtalainen läppäsydänsairaus, tarjotaan aika kardiologian poliklinikalle lisäarviointia varten. Strukturoitu malli, joka tallentaa kliinisen yhteenvedon, tyypin 2 MI:n syyn, arvioinnin, tutkimuksen ja hoitosuositukset tallennetaan tavallisen hoitotiimin sähköiseen potilasrekisteriin. Yleislääkärille lähetetään kirje, jossa kerrotaan osallistumisesta tutkimukseen, hoidon jakamisesta, tutkimusten tuloksista ja hoitosuosituksista. Suostumuksen antaneilta otetaan verinäytteitä biomarkkerien arvioinnin ja riskien kerrostumisen helpottamiseksi tulevissa tutkimuksissa

Kun rekrytointi TARGET-tyypin 2 toteutettavuustutkimukseen alkaa, rekrytointiprosesseja tutkitaan kvalitatiivisten tutkimusmenetelmien avulla, jotta voidaan tunnistaa erityiset rekrytoinnin edistäjät tai esteet. Tarkoituksenmukainen otos eri ikäisistä potilaista, tutkimukseen osallistumisen tilasta ja tutkimuspaikasta pyydetään myös suostumaan haastattelututkimukseen. Haastatteluissa selvitetään syitä osallistumiseen ja osallistumatta jättämiseen sekä opiskelumenetelmien hyväksyttävyyttä. Potilaat voivat valita osallistuvatko kumpaankin vai molempiin tutkimuksen osiin. Potilaiden haastatteluissa tarkastellaan näkemyksiä tutkimustietojen esittämisestä, tutkimusprosessien ymmärtämisestä (esim. satunnaistaminen), tutkimusinterventioiden hyväksyttävyys ja osallistumisen hyväksymis- tai kieltäytymispäätösten taustalla olevat syyt. Jos seulontalokit osoittavat, että kliinikko epäröi satunnaistaa potilaansa rekrytoinnin esteenä, kliinikkoja kutsutaan osallistumaan haastatteluun selvittääkseen tämän taustalla olevia syitä. Haastattelun aiheoppaassa tarkastellaan näkemyksiä tutkimuksen tärkeydestä, merkityksestä ja interventioista kliinikon näkökulmasta sekä siitä, miten rekrytointi toimii käytännössä.