Inriktning på undersökning och behandling hos patienter med typ 2 hjärtinfarkt (TARGET-Type 2)

TARGET-Typ 2 är pilotfasen av en prospektiv, randomiserad, öppen parallellgrupp med blindad endpoint evaluation (PROBE), händelsedriven, multicenterstudie, som utvärderar effekten av en komplex intervention hos patienter inlagda på sjukhus med typ 2 hjärtinfarkt. Patienter kommer att rekryteras från Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (tertiärt hjärthänvisningscentrum) och Victoria Hospital, Kirkcaldy (distriktets allmänna sjukhus). Studien syftar till att rekrytera 60 patienter med typ 2 hjärtinfarkt som kommer att randomiseras 1:1 till standardvård eller den komplexa interventionen.

Potentiella deltagare kommer att identifieras på hela sjukhuset, inklusive akutmottagningen (ED), akutmedicinska enheten (AMU) och alla slutenvårdsavdelningar när de är på sjukhus och använder elektroniska journaler efter utskrivning. Potentiella deltagare som inte kontaktas på sjukhus (t.ex. när de går utanför öppettider eller på grund av bristande tillgänglighet för studieteamet) kommer att identifieras med hjälp av elektroniska journaler eller genom remiss från det kliniska teamet och kontaktas per telefon av forskningen team för att bjuda in dem att delta i studien. Försöket kommer att integreras i rutinmässig klinisk vård på deltagande platser. En förundersökningslogg kommer att föras över patienter som uppfyller inklusionskriterierna och som därefter visar sig vara olämpliga eller inte rekryterade.

Efter samtycke och slutförande av baslinjebedömningar kommer patienter som uppfyller alla inklusions-/exkluderingskriterier och är berättigade att randomiseras till studien med hjälp av en webbaserad datorgenererad randomiseringsprocess.

Patienterna kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 till antingen standardvård eller den komplexa interventionen. Randomisering kommer att stratifieras baserat på närvaron av 1) känd kranskärlssjukdom och 2) känd systolisk dysfunktion i vänster kammare. Efter randomisering kommer ett brev att skickas till deltagarens allmänläkare (GP) för att informera dem om deras inblandning i studien och behandlingstilldelningen. Studiedeltagare som randomiseras till vanlig vård kommer inte att ha några ytterligare studiebesök. De som är randomiserade till den komplexa interventionen kan bjudas in för ytterligare undersökningar för att vägleda ytterligare behandling och bjudas in till uppföljande klinikbesök.

Föreslagen komplex intervention: En strukturerad hanteringsplan för läkare för att vägleda deras (a) riskbedömning, (b) riktad utredning och (c) sekundär preventiv terapi som ges efter samråd med en kardiolog. Alla undersökningar och behandlingar som rekommenderas är etablerad praxis i nationella och internationella kliniska riktlinjer för patienter med kranskärlssjukdom eller LV-nedsättning på grund av typ 1 MI.

Kardiologen kommer att uppskatta om sannolikheten före testet för kranskärlssjukdom eller nedsatt LV är låg, medelhög eller hög. Denna bedömning kommer att baseras på symtom, kardiovaskulära riskfaktorer, tidigare medicinsk historia och en utvärdering av den aktuella sjukdomen och initiala rutinundersökningar inklusive en fysisk undersökning, rutinmässiga blodprov, 12-avlednings-EKG och lungröntgen.

Om sannolikheten för kranskärlssjukdom eller försämring av LV är låg kan ytterligare utredning inte vara indicerad. Om sannolikheten för kranskärlssjukdom är medelhög kan kranskärlsdatortomografi angiografi (CCTA) rekommenderas. CCTA kommer att utföras enligt tidigare publicerad metodik. Patienter med en hjärtfrekvens som överstiger 65 slag/min kommer att få oral betablockad (50 eller 100 mg metoprolol) 1 timme före datortomografi. Ytterligare intravenösa betablockerare kommer att ges beroende på hjärtfrekvensen vid tidpunkten för bildtagning. Alla patienter kommer att få sublingualt glyceryltrinitrat (300 μg) omedelbart före dubbel hjärt- och andningsstyrd datortomografi av kransartärerna. Utredarna kommer att kvantifiera den totala plackbördan med hjälp av CT-kalciumpoäng. En bolus på 80-100 ml kontrast (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milano, Italien) kommer att injiceras intravenöst med 5 ml/s. CT-angiografi kommer att utvärderas gemensamt av en radiolog och en kardiolog med lämplig utbildning för att fastställa omfattningen av koronar ateroskleros.

I utvalda fall, där sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom anses vara hög eller om patienten har pågående symtom på myokardischemi, kan invasiv koronar angiografi rekommenderas. Där invasiv kranskärlsangiografi rekommenderas kommer detta att utföras via den femorala eller radiella artären med 6F artärkatetrar. Där kranskärlssjukdom är känd eller högst sannolik kan inga ytterligare undersökningar krävas om det inte finns klinisk misstanke om försämrad sjukdomsgrad.

Om sannolikheten för LV-försämring är medelstor eller hög, kommer ett transthorax ekokardiogram att rekommenderas. Standard transthorax ekokardiografi kommer att utföras i enlighet med riktlinjer från British Society of Echocardiography för "fullständig undersökning". Hos utvalda patienter där det finns misstanke om underliggande kardiomyopati eller nyligen genomförd hjärtinfarkt av typ 1 baserat på onormala fynd på ekokardiografi, kommer kardiovaskulär magnetisk resonans (CMR) och koronaravbildning om de inte redan utförts att övervägas för att identifiera områden med ärr eller för att klargöra den slutliga diagnosen i linje med vanliga rekommendationer för klinisk praxis. Avsikten är att undersökningar där det är möjligt ska slutföras inom trettio dagar efter randomisering.

Utredarna kommer att identifiera om det finns kranskärlssjukdom eller nedsättning av vänster kammare hos patienter med typ 2 hjärtinfarkt. Vår behandlingsstrategi kommer att involvera användning av terapier som godkänts av kliniska riktlinjer för användning i standard klinisk praxis på grund av bevisad nytta för sekundärt förebyggande av kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom med trombocythämmande medel, såsom aspirin eller P2Y12-hämmare, och lipidsänkande läkemedel, såsom statiner. Hos patienter som genomgår invasiv kranskärlsangiografi, om det finns tecken på nyligen plackruptur eller där det finns högriskegenskaper, kommer revaskularisering med perkutan kranskärlsintervention att övervägas om det är i patientens bästa intresse, i linje med kliniska riktlinjer. Revaskularisering kommer också att övervägas hos patienter med obstruktiv kranskärlssjukdom som rapporterar begränsande kärlkrampsymtom trots medicinsk behandling. Denna intervention kan övervägas vid det första förfarandet där patienterna är etablerade på behandling, eller under uppföljande granskning.

Hos patienter med tecken på nedsatt vänstra kammare kommer ytterligare behandlingar inklusive betablockerare, angiotensinkonverterande enzym (ACE) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) eller aldosteron/neprilysin-hämmare, mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA) och SGLT-2-hämmare att övervägas och rekommenderas. i linje med riktlinjernas rekommendationer. Alla läkemedel har en klass I-rekommendation från European Society of Cardiology hos patienter med nedsatt vänsterkammar. Beslutsfattande om behandlingsrekommendationer kommer att vara patientcentrerade, och medan rekommendationer kommer att göras av studieteamet kommer alla recept att utfärdas av det vanliga vårdteamet efter övervägande.

Patienter som upptäcks ha obstruktiv kranskärlssjukdom, måttlig till svår nedsättning av LV, tecken på kardiomyopati eller åtminstone måttlig hjärtklaffsjukdom kommer att erbjudas ett möte med kardiologisk poliklinik för vidare bedömning. En strukturerad mall som registrerar en klinisk sammanfattning, orsak till typ 2 MI, bedömning, utredning och behandlingsrekommendationer kommer att registreras på den elektroniska patientjournalen för det vanliga vårdteamet. Ett brev kommer att skickas till husläkaren med information om deltagande i studien, behandlingstilldelning, resultaten av undersökningar och rekommenderade behandlingar. Hos de som lämnar samtycke kommer blodprov att tas för att underlätta utvärdering av biomarkörer och riskstratifiering i framtida studier

När rekryteringen till förstudien av TARGET-Typ 2 börjar, kommer rekryteringsprocesser att undersökas med hjälp av kvalitativa forskningsmetoder för att identifiera specifika facilitatorer eller hinder för rekrytering. ett målinriktat urval av patienter över en rad åldrar, status för studiedeltagande och studieplats kommer också att inbjudas att samtycka till en intervjustudie. Intervjuer kommer att undersöka skälen för deltagande och icke-deltagande, och acceptansen av studieförfaranden. Patienterna kan välja om de vill delta i någon av eller båda delarna av studien. Intervjuer med patienter kommer att utforska synpunkter på presentationen av prövningsinformation, förståelse för studieprocesser (t. randomisering), acceptansen av studieinterventioner och skälen bakom besluten att samtycka eller avböja att delta. Om screeningloggar identifierar läkarens tvekan om att randomisera sin patient som ett hinder för rekrytering, kommer kliniker att bjudas in att delta i en intervju för att utforska orsakerna till detta. Intervjuämnesguiden kommer att utforska synpunkter på prövningens betydelse, relevans och interventioner från en klinikers synvinkel, och hur rekrytering fungerar i praktiken.