Målretting av undersøkelse og behandling hos pasienter med type 2 hjerteinfarkt (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 er pilotfasen av en prospektiv, randomisert, åpen parallellgruppe med blindet endepunktsevaluering (PROBE), hendelsesdrevet, multisenterstudie, som vurderer virkningen av en kompleks intervensjon hos pasienter innlagt på sykehus med hjerteinfarkt type 2. Pasienter vil bli rekruttert fra Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (tertiært hjertehenvisningssenter) og Victoria Hospital, Kirkcaldy (distriktssykehus). Studien tar sikte på å rekruttere 60 pasienter med type 2 hjerteinfarkt som vil bli randomisert 1:1 til standardbehandling eller den komplekse intervensjonen.

Potensielle deltakere vil bli identifisert på hele sykehuset, inkludert akuttmottaket (ED), akuttmedisinsk enhet (AMU) og alle døgnavdelinger mens de er på sykehus og bruker elektroniske journaler etter utskrivning. Potensielle deltakere som ikke blir kontaktet på sykehus (f.eks. når de møter utenom åpningstid eller på grunn av manglende tilgjengelighet av studieteamet) vil bli identifisert ved hjelp av elektroniske medisinske journaler eller gjennom henvisning fra det kliniske teamet og kontaktet på telefon av forskningen team for å invitere dem til å delta i studien. Forsøket vil bli integrert i rutinemessig klinisk behandling på deltakende steder. Det vil føres en forhåndsscreeningslogg over pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene og som senere blir funnet å være ikke kvalifisert eller ikke rekruttert.

Etter samtykke og fullføring av baseline-vurderinger vil pasienter som oppfyller alle inklusjons-/eksklusjonskriterier og er kvalifisert, randomiseres til studien, ved hjelp av en nettbasert datamaskingenerert randomiseringsprosess.

Pasientene vil bli randomisert i forholdet 1:1 til enten standardbehandling eller den komplekse intervensjonen. Randomisering vil bli stratifisert basert på tilstedeværelse av 1) kjent koronararteriesykdom og 2) kjent venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon. Når den er randomisert, vil et brev bli sendt til deltakerens fastlege for å informere om deres involvering i studien og behandlingstildelingen. Studiedeltakere som er randomisert til vanlig omsorg vil ikke ha noen ekstra studiebesøk. De som er randomisert til den komplekse intervensjonen kan bli invitert til videre undersøkelser for å veilede ytterligere behandling og inviteres til oppfølging av klinikkbesøk.

Foreslått kompleks intervensjon: En strukturert behandlingsplan for leger for å veilede deres (a) risikovurdering, (b) målrettet utredning og (c) sekundær forebyggende terapi levert etter konsultasjon med en kardiolog. Alle undersøkelser og behandlinger som anbefales er etablert praksis i nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer for pasienter med koronararteriesykdom eller LV-svikt på grunn av type 1 MI.

Kardiologen vil estimere om pre-test sannsynligheten for koronararteriesykdom eller LV svekkelse er lav, middels eller høy. Denne vurderingen vil være basert på symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, tidligere sykehistorie og en evaluering av den aktuelle sykdommen og innledende rutineundersøkelser, inkludert en fysisk undersøkelse, rutinemessige blodprøver, 12-avlednings-EKG og røntgen av thorax.

Der sannsynligheten for koronarsykdom eller svekkelse av LV er lav, kan det hende at ytterligere utredning ikke er indisert. Der sannsynligheten for koronarsykdom er middels, kan koronar computertomografi angiografi (CCTA) anbefales. CCTA vil bli utført i henhold til tidligere publisert metodikk. Pasienter med hjertefrekvens over 65 slag/min vil få oral betablokkade (50 eller 100 mg metoprolol) 1 time før datatomografi. Ytterligere intravenøse betablokkere vil bli gitt avhengig av hjertefrekvens på bildetidspunktet. Alle pasienter vil motta sublingualt glyceryltrinitrat (300 μg) umiddelbart før dobbel hjerte- og respirasjonsstyrt computertomografi av koronararteriene. Etterforskerne vil kvantifisere total plakkbelastning ved å bruke CT-kalsiumscoring. En bolus på 80-100 ml kontrast (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milano, Italia) vil bli injisert intravenøst ​​med 5 ml/s. CT angiografi vil bli evaluert i fellesskap av en radiolog og en kardiolog med passende opplæring for å bestemme omfanget av koronar aterosklerose.

I utvalgte tilfeller, hvor sannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom anses som høy eller hvis pasienten har pågående symptomer på myokardiskemi, kan invasiv koronar angiografi anbefales. Der det anbefales invasiv koronar angiografi vil dette bli utført via femoral eller radial arterie med 6F arteriekatetre. Der koronararteriesykdom er kjent eller høyst sannsynlig, kan det ikke være nødvendig med ytterligere undersøkelser med mindre det er klinisk mistanke om forverring av sykdommens alvorlighetsgrad.

Der sannsynligheten for LV svekkelse er middels eller høy, vil et transthorax ekkokardiogram anbefales. Standard transthorax ekkokardiografi vil bli utført i henhold til veiledning fra British Society of Echocardiography for "full undersøkelse". Hos utvalgte pasienter hvor det er mistanke om underliggende kardiomyopati eller nylig type 1 MI basert på unormale funn på ekkokardiografi, vil kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) og koronaravbildning dersom det ikke allerede er utført, vurderes for å identifisere områder med arr eller for å avklare den endelige diagnosen i tråd med vanlige anbefalinger for klinisk praksis. Det er meningen at undersøkelser der det er mulig skal være ferdige innen tretti dager etter randomisering.

Etterforskerne vil identifisere om det er koronar hjertesykdom eller svekkelse av venstre ventrikkel hos pasienter med type 2 hjerteinfarkt. Vår behandlingsstrategi vil innebære bruk av terapier godkjent av kliniske retningslinjer for bruk i standard klinisk praksis på grunn av bevist fordel for sekundær forebygging av kardiovaskulære hendelser hos pasienter med koronararteriesykdom med blodplatehemmende midler, som aspirin eller P2Y12-hemmere, og lipidsenkende legemidler, som statiner. Hos pasienter som gjennomgår invasiv koronar angiografi, hvis det er tegn på nylig plakkruptur eller der det er høyrisikotrekk, vil revaskularisering med perkutan koronar intervensjon vurderes dersom det er til det beste for pasienten, i tråd med retningslinjer for klinisk praksis. Revaskularisering vil også bli vurdert hos pasienter med obstruktiv koronararteriesykdom som rapporterer begrensende anginasymptomer til tross for medisinsk behandling. Denne intervensjonen kan vurderes ved den første prosedyren der pasienter er etablert på behandling, eller under oppfølgingsgjennomgang.

Hos pasienter med tegn på svekkelse av venstre ventrikkel, vil tilleggsbehandlinger inkludert betablokkere, angiotensinkonverterende enzym (ACE) eller angiotensinreseptorblokker (ARB) eller aldosteron/neprilysinhemmere, mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA) og SGLT-2-hemmere vurderes og anbefales i tråd med veiledende anbefalinger. Alle legemidler har en klasse I-anbefaling fra European Society of Cardiology hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkel. Beslutningstaking om behandlingsanbefalinger vil være pasientsentrert, og mens anbefalingene vil bli gjort av studieteamet vil alle resepter utstedes av det vanlige omsorgsteamet etter vurdering.

Pasienter som har obstruktiv koronarsykdom, moderat til alvorlig svekkelse av LV, tegn på kardiomyopati eller i det minste moderat hjerteklaffsykdom vil bli tilbudt time til kardiologisk poliklinikk for videre vurdering. En strukturert mal som registrerer en klinisk oppsummering, årsak til type 2 MI, vurdering, utredning og behandlingsanbefalinger vil bli registrert i den elektroniske pasientjournalen for det vanlige pleieteamet. Det vil bli sendt et brev til fastlegen med informasjon om deltakelse i studien, behandlingstildeling, resultater av undersøkelser og anbefalte behandlinger. Hos de som gir samtykke vil det bli innhentet blodprøver for å lette biomarkørvurdering og risikostratifisering i fremtidige studier

Når rekruttering til TARGET-Type 2 mulighetsstudien starter, vil rekrutteringsprosesser bli undersøkt ved bruk av kvalitative forskningsmetoder for å identifisere spesifikke tilretteleggere eller barrierer for rekruttering. et målrettet utvalg av pasienter på tvers av aldre, status for studiedeltakelse og studiested vil også bli invitert til å samtykke til en intervjustudie. Intervjuer vil utforske årsaker til deltakelse og ikke-deltakelse, og aksept av studieprosedyrer. Pasienter kan velge om de vil delta i en eller begge deler av studien. Intervjuer med pasienter vil utforske synspunkter på presentasjon av prøveinformasjon, forståelse av studieprosesser (f. randomisering), aksept av studieintervensjoner og årsaker som ligger til grunn for beslutninger om å samtykke eller avslå deltakelse. Hvis screeningslogger identifiserer klinikere som nøler med å randomisere pasienten sin som en barriere for rekruttering, vil klinikere bli invitert til å delta i et intervju for å utforske årsakene til dette. Intervjutemaguiden vil utforske synspunkter om prøvens betydning, relevans og intervensjoner fra en klinikers synspunkt, og hvordan rekruttering fungerer i praksis.