Målrettet undersøgelse og behandling hos patienter med type 2 myokardieinfarkt (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 er pilotfasen i en prospektiv, randomiseret, åben-label med blindet endepunktsevaluering (PROBE) parallelgruppe, hændelsesdrevet, multicenterforsøg, der vurderer virkningen af ​​en kompleks intervention hos patienter indlagt med type 2 myokardieinfarkt. Patienter vil blive rekrutteret fra Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh (tertiært hjertehenvisningscenter) og Victoria Hospital, Kirkcaldy (distriktshospital). Studiet sigter mod at rekruttere 60 patienter med type 2 myokardieinfarkt, som vil blive randomiseret 1:1 til standardbehandling eller den komplekse intervention.

Potentielle deltagere vil blive identificeret på hele hospitalet, inklusive Akutafdelingen (ED), Akut Medicinsk Enhed (AMU) og alle indlæggelsesafdelinger, mens de er på hospitalet og bruger elektroniske lægejournaler efter udskrivelsen. Potentielle deltagere, som ikke kontaktes på hospitalet (f.eks. fordi de møder uden for åbningstid eller på grund af manglende tilgængelighed af undersøgelsesteamet), vil blive identificeret ved hjælp af elektroniske lægejournaler eller gennem henvisning fra det kliniske team og kontaktet telefonisk af forskningen team for at invitere dem til at deltage i undersøgelsen. Forsøget vil blive integreret i rutinemæssig klinisk pleje på de deltagende steder. Der føres en præ-screeningslog over patienter, der opfylder inklusionskriterierne, og som efterfølgende viser sig at være uegnede eller ikke rekrutteret.

Efter samtykke og afslutning af baseline-vurderinger vil patienter, der opfylder alle inklusions-/eksklusionskriterier og er kvalificerede, blive randomiseret ind i undersøgelsen ved hjælp af en webbaseret computergenereret randomiseringsproces.

Patienterne vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til enten standardbehandling eller den komplekse intervention. Randomisering vil blive stratificeret baseret på tilstedeværelsen af ​​1) kendt koronararteriesygdom og 2) kendt venstre ventrikulær systolisk dysfunktion. Når den er randomiseret, vil der blive sendt et brev til deltagerens praktiserende læge for at informere dem om deres involvering i undersøgelsen og behandlingstildelingen. Studiedeltagere, der er randomiseret til sædvanlig pleje, vil ikke have yderligere studiebesøg. De, der er randomiseret til den komplekse intervention, kan blive inviteret til yderligere undersøgelser for at vejlede yderligere behandling og inviteret til opfølgende klinikbesøg.

Foreslået kompleks intervention: En struktureret behandlingsplan for læger til at vejlede deres (a) risikovurdering, (b) målrettet undersøgelse og (c) sekundær forebyggende terapi leveret efter konsultation med en kardiolog. Alle anbefalede undersøgelser og behandlinger er etableret praksis i nationale og internationale kliniske retningslinjer for patienter med koronararteriesygdom eller LV svækkelse på grund af type 1 MI.

Kardiologen vil estimere, om præ-testsandsynligheden for koronararteriesygdom eller LV svækkelse er lav, mellem eller høj. Denne vurdering vil være baseret på symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, tidligere sygehistorie og en evaluering af den aktuelle sygdom og indledende rutineundersøgelser, herunder en fysisk undersøgelse, rutinemæssige blodprøver, 12-aflednings-EKG og røntgen af ​​thorax.

Hvor sandsynligheden for koronarsygdom eller LV svækkelse er lav, er yderligere undersøgelse muligvis ikke indiceret. Hvor sandsynligheden for koronararteriesygdom er mellemliggende, kan koronar computertomografi angiografi (CCTA) anbefales. CCTA vil blive udført i henhold til tidligere offentliggjorte metoder. Patienter med en hjertefrekvens på over 65 slag/min vil modtage oral betablokade (50 eller 100 mg metoprolol) 1 time før computertomografi. Yderligere intravenøse betablokkere vil blive givet afhængigt af hjertefrekvensen på billeddannelsestidspunktet. Alle patienter vil modtage sublingualt glyceryltrinitrat (300 μg) umiddelbart før dobbelt hjerte- og respirationsstyret computertomografi af kranspulsårerne. Efterforskerne vil kvantificere den samlede plaquebyrde ved hjælp af CT-calciumscoring. En bolus på 80-100 ml kontrast (400 mg/ml; Iomeron, Bracco, Milano, Italien) vil blive injiceret intravenøst ​​ved 5 ml/s. CT-angiografi vil blive evalueret i fællesskab af en radiolog og en kardiolog med passende uddannelse for at bestemme omfanget af koronar aterosklerose.

I udvalgte tilfælde, hvor sandsynligheden for obstruktiv koronarsygdom anses for høj, eller hvis patienten har vedvarende symptomer på myokardieiskæmi, kan invasiv koronar angiografi anbefales. Hvor invasiv koronar angiografi anbefales, vil dette blive udført via den femorale eller radiale arterie med 6F arterielle katetre. Hvor koronararteriesygdom er kendt eller høj sandsynlig, kan det ikke være nødvendigt med yderligere undersøgelser, medmindre der er klinisk mistanke om forværring af sygdommens sværhedsgrad.

Hvor sandsynligheden for LV svækkelse er mellem eller høj, vil et transthorax ekkokardiogram blive anbefalet. Standard transthorax ekkokardiografi vil blive udført i overensstemmelse med vejledning fra British Society of Echocardiography for 'fuld undersøgelse'. Hos udvalgte patienter, hvor der er mistanke om underliggende kardiomyopati eller nylig type 1 MI baseret på abnorme fund på ekkokardiografi, vil kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) og koronar billeddannelse, hvis de ikke allerede er udført, blive overvejet for at identificere områder med ar eller for at afklare den endelige diagnose i overensstemmelse med sædvanlige anbefalinger for klinisk praksis. Det er meningen, at undersøgelser, hvor det er muligt, vil blive afsluttet inden for 30 dage efter randomisering.

Efterforskerne vil identificere, om der er koronar hjertesygdom eller svækkelse af venstre ventrikel hos patienter med type 2 myokardieinfarkt. Vores behandlingsstrategi vil involvere brugen af ​​terapier godkendt af kliniske retningslinjer til brug i standard klinisk praksis på grund af dokumenteret fordele til sekundær forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter med koronararteriesygdom med trombocythæmmende midler, såsom aspirin eller P2Y12-hæmmere, og lipidsænkende lægemidler, såsom statiner. Hos patienter, som gennemgår invasiv koronar angiografi, vil revaskularisering med perkutan koronar intervention, hvis der er tegn på nylig plakruptur, eller hvor der er højrisikotræk, blive overvejet, hvis det er i patientens bedste interesse, i overensstemmelse med klinisk praksis retningslinjer. Revaskularisering vil også blive overvejet hos patienter med obstruktiv koronararteriesygdom, som rapporterer begrænsende anginasymptomer på trods af medicinsk behandling. Denne intervention kan overvejes ved den første procedure, hvor patienter er etableret i behandling, eller under opfølgningsgennemgang.

Hos patienter med tegn på svækkelse af venstre ventrikel vil yderligere behandlinger, herunder betablokkere, angiotensin-konverterende enzym (ACE) eller angiotensin-receptorblokker (ARB) eller aldosteron/neprilysin-hæmmere, mineralocorticoid-receptorantagonister (MRA) og SGLT-2-hæmmere blive overvejet og anbefalet. i overensstemmelse med retningslinjerne. Alle lægemidler har en klasse I-anbefaling fra European Society of Cardiology til patienter med venstre ventrikelsvækkelse. Beslutningstagning om behandlingsanbefalinger vil være patientcentreret, og mens anbefalinger vil blive lavet af undersøgelsesteamet, vil alle recepter udsendes af det sædvanlige plejeteam efter overvejelse.

Patienter, der viser sig at have obstruktiv koronararteriesygdom, moderat til svær svækkelse af LV, tegn på kardiomyopati eller i det mindste moderat hjerteklapsygdom vil blive tilbudt et kardiologisk ambulatorium for yderligere vurdering. En struktureret skabelon, der registrerer et klinisk resumé, årsag til type 2 MI, vurdering, undersøgelse og behandlingsanbefalinger vil blive registreret på den elektroniske patientjournal for det sædvanlige plejeteam. Der vil blive sendt et brev til den praktiserende læge, der informerer dem om deltagelse i undersøgelsen, behandlingstildeling, resultaterne af undersøgelser og anbefalede behandlinger. Hos dem, der giver samtykke, vil der blive indhentet blodprøver for at lette biomarkørevaluering og risikostratificering i fremtidige undersøgelser

Efterhånden som rekruttering til TARGET-Type 2-gennemførlighedsundersøgelsen begynder, vil rekrutteringsprocesser blive undersøgt ved hjælp af kvalitative forskningsmetoder for at identificere specifikke facilitatorer eller barrierer for rekruttering. en målrettet prøve af patienter på tværs af en række aldre, forsøgsdeltagelsesstatus og undersøgelsessted vil også blive inviteret til at give samtykke til en interviewundersøgelse. Interviews vil undersøge årsager til deltagelse og ikke-deltagelse, og accept af undersøgelsesprocedurer. Patienterne kan vælge, om de vil deltage i den ene eller begge dele af undersøgelsen. Interviews med patienter vil udforske synspunkter om præsentation af forsøgsinformation, forståelse af undersøgelsesprocesser (f. randomisering), accepten af ​​undersøgelsesinterventioner og årsager til beslutninger om at give samtykke eller afslå at deltage. Hvis screeningslogs identificerer klinikerens tøven med at randomisere deres patient som en barriere for rekruttering, vil klinikere blive inviteret til at deltage i et interview for at udforske årsagerne til dette. Interviewets emneguide vil udforske synspunkter om forsøgets betydning, relevans og interventioner fra en klinikers synspunkt, og hvordan rekruttering fungerer i praksis.