Investigação e tratamento direcionados em pacientes com infarto do miocárdio tipo 2 (TARGET-Type 2)

O TARGET-Type 2 é a fase piloto de um grupo paralelo prospectivo, randomizado, aberto com avaliação de desfecho cego (PROBE), conduzido por eventos, estudo multicêntrico, avaliando o impacto de uma intervenção complexa em pacientes hospitalizados com infarto do miocárdio tipo 2. Os pacientes serão recrutados no Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo (centro de referência cardíaca terciária) e no Victoria Hospital, Kirkcaldy (hospital geral distrital). O estudo visa recrutar 60 pacientes com infarto do miocárdio tipo 2 que serão randomizados 1:1 para tratamento padrão ou intervenção complexa.

Os participantes em potencial serão identificados em todo o hospital, incluindo o Departamento de Emergência (ED), a Unidade Médica de Agudos (AMU) e todas as enfermarias de internação enquanto estiverem no hospital e usando registros médicos eletrônicos após a alta. Os potenciais participantes que não forem abordados no hospital (por exemplo, por atenderem fora do horário ou por falta de disponibilidade da equipe do estudo) serão identificados por meio de prontuário eletrônico ou por encaminhamento da equipe clínica e contatados por telefone pela pesquisa equipe para convidá-los a participar do estudo. O estudo será integrado aos cuidados clínicos de rotina nos locais participantes. Um registro de pré-triagem será mantido para os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e posteriormente forem considerados inelegíveis ou não recrutados.

Após o consentimento e a conclusão das avaliações iniciais, os pacientes que atendem a todos os critérios de inclusão/exclusão e são elegíveis serão randomizados para o estudo, usando um processo de randomização gerado por computador baseado na web.

Os pacientes serão randomizados na proporção de 1:1 para tratamento padrão ou intervenção complexa. A randomização será estratificada com base na presença de 1) doença arterial coronariana conhecida e 2) disfunção sistólica ventricular esquerda conhecida. Uma vez randomizado, uma carta será enviada ao clínico geral (GP) do participante para informá-lo de seu envolvimento no estudo e na alocação do tratamento. Os participantes do estudo que são randomizados para os cuidados habituais não terão nenhuma visita adicional do estudo. Aqueles randomizados para a intervenção complexa podem ser convidados para investigações adicionais para orientar o tratamento adicional e convidados para visitas clínicas de acompanhamento.

Intervenção complexa proposta: um plano de gerenciamento estruturado para médicos para orientar sua (a) avaliação de risco, (b) investigação direcionada e (c) terapia preventiva secundária administrada após consulta com um cardiologista. Todas as investigações e tratamentos recomendados são práticas estabelecidas nas diretrizes clínicas nacionais e internacionais para pacientes com doença arterial coronariana ou comprometimento do VE devido a IAM tipo 1.

O cardiologista estimará se a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana ou comprometimento do VE é baixa, intermediária ou alta. Esta avaliação será baseada em sintomas, fatores de risco cardiovascular, histórico médico anterior e uma avaliação da doença apresentada e investigações iniciais de rotina, incluindo exame físico, exames de sangue de rotina, ECG de 12 derivações e radiografia de tórax.

Quando a probabilidade de doença coronariana ou comprometimento do VE for baixa, uma investigação mais aprofundada pode não ser indicada. Nos casos em que a probabilidade de doença arterial coronariana é intermediária, a angiotomografia computadorizada coronariana (CCTA) pode ser recomendada. O CCTA será realizado de acordo com metodologia previamente publicada. Pacientes com frequência cardíaca superior a 65 batimentos/min receberão betabloqueio oral (50 ou 100 mg de metoprolol) 1 hora antes da tomografia computadorizada. Betabloqueadores intravenosos adicionais serão administrados dependendo da frequência cardíaca no momento da imagem. Todos os pacientes receberão trinitrato de gliceril sublingual (300 μg) imediatamente antes da tomografia computadorizada cardíaca e respiratória dupla das artérias coronárias. Os investigadores quantificarão a carga total de placa usando a pontuação de cálcio da TC. Um bolus de 80-100 mL de contraste (400 mg/mL; Iomeron, Bracco, Milão, Itália) será injetado por via intravenosa a 5 mL/s. A angiotomografia será avaliada conjuntamente por um radiologista e um cardiologista com treinamento adequado para determinar a extensão da aterosclerose coronariana.

Em casos selecionados, onde a probabilidade de doença coronariana obstrutiva é considerada alta ou se o paciente apresenta sintomas contínuos de isquemia miocárdica, a angiografia coronariana invasiva pode ser recomendada. Nos casos em que a angiografia coronária invasiva é recomendada, esta será realizada através da artéria femoral ou radial com cateteres arteriais 6F. Quando a doença arterial coronariana é conhecida ou altamente provável, nenhuma investigação adicional pode ser necessária, a menos que haja suspeita clínica de agravamento da gravidade da doença.

Onde a probabilidade de comprometimento do VE for intermediária ou alta, um ecocardiograma transtorácico será recomendado. A ecocardiografia transtorácica padrão será realizada de acordo com as orientações da Sociedade Britânica de Ecocardiografia para 'exame completo'. Em pacientes selecionados onde há suspeita de cardiomiopatia subjacente ou infarto do miocárdio tipo 1 recente com base em achados anormais na ecocardiografia, ressonância magnética cardiovascular (RMC) e imagem coronariana, se ainda não realizada, serão considerados para identificar áreas de cicatriz ou para esclarecer o diagnóstico final de acordo com as recomendações usuais para a prática clínica. Pretende-se que, sempre que possível, as investigações sejam concluídas dentro de trinta dias após a randomização.

Os investigadores identificarão se há doença coronariana ou comprometimento ventricular esquerdo em pacientes com infarto do miocárdio tipo 2. Nossa estratégia de tratamento envolverá o uso de terapias aprovadas por diretrizes clínicas para uso na prática clínica padrão devido ao benefício comprovado na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana com agentes antiplaquetários, como aspirina ou inibidores de P2Y12, e medicamentos hipolipemiantes, como as estatinas. Em pacientes submetidos à angiografia coronária invasiva, se houver evidência de ruptura recente da placa ou onde houver características de alto risco, a revascularização com intervenção coronária percutânea será considerada se for do interesse do paciente, de acordo com as diretrizes da prática clínica. A revascularização também será considerada em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva que relatam sintomas anginosos limitantes, apesar da terapia médica. Esta intervenção pode ser considerada no primeiro procedimento em que os pacientes são estabelecidos no tratamento ou durante a revisão de acompanhamento.

Em pacientes com evidência de comprometimento ventricular esquerdo, terapias adicionais incluindo betabloqueadores, enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores de aldosterona/neprilisina, antagonistas de receptor de mineralocorticoide (ARM) e inibidores de SGLT-2 serão considerados e recomendados de acordo com as recomendações das diretrizes. Todas as drogas têm recomendação classe I da European Society of Cardiology em pacientes com comprometimento ventricular esquerdo. A tomada de decisão sobre as recomendações de tratamento será centrada no paciente e, embora as recomendações sejam feitas pela equipe do estudo, todas as prescrições serão emitidas pela equipe de cuidados habituais após consideração.

Pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva, comprometimento VE moderado a grave, evidência de cardiomiopatia ou pelo menos doença cardíaca valvular moderada receberão uma consulta ambulatorial de cardiologia para avaliação adicional. Um modelo estruturado registrando um resumo clínico, causa do IM tipo 2, avaliação, investigação e recomendações de tratamento será registrado no prontuário eletrônico do paciente para a equipe de cuidados habituais. Uma carta será enviada ao GP informando sobre a participação no estudo, alocação do tratamento, resultados das investigações e tratamentos recomendados. Naqueles que fornecerem consentimento, amostras de sangue serão obtidas para facilitar a avaliação de biomarcadores e a estratificação de risco em estudos futuros

À medida que o recrutamento para o estudo de viabilidade do TARGET-Tipo 2 começa, os processos de recrutamento serão investigados usando métodos de pesquisa qualitativa para identificar facilitadores ou barreiras específicas ao recrutamento. uma amostra intencional de pacientes em várias idades, status de participação no estudo e local do estudo também será convidada a consentir em um estudo de entrevista. As entrevistas irão explorar as razões para participação e não participação, e a aceitabilidade dos procedimentos do estudo. Os pacientes podem escolher se querem participar de uma ou ambas as partes do estudo. As entrevistas com os pacientes explorarão as opiniões sobre a apresentação das informações do estudo, a compreensão dos processos do estudo (por exemplo, randomização), a aceitabilidade das intervenções do estudo e as razões subjacentes às decisões de consentir ou recusar a participação. Se os registros de triagem identificarem a hesitação do médico em randomizar seu paciente como uma barreira ao recrutamento, os médicos serão convidados a participar de uma entrevista para explorar os motivos subjacentes a isso. O guia do tópico da entrevista explorará pontos de vista sobre a importância, relevância e intervenções do estudo do ponto de vista de um clínico e como o recrutamento funciona na prática.