内脏利什曼病治疗效果的微创手术评价治愈监测试验 (VL-ToC)

背景 内脏利什曼病 (VL) 或黑热病是由杜氏利什曼原虫属的寄生原生动物引起的，它们通过受感染的雌性白蛉叮咬传播。 VL 在亚洲、东非、南美洲和地中海盆地均有全球分布。 一部分受感染的个体会出现潜伏发展的症状，包括脾肿大、不规则发热、贫血或全血细胞减少、体重减轻和虚弱，这些症状在数周甚至数月内逐渐发生。 在多达 90% 的病例中，如果不进行治疗，这种疾病可能会致命。

1990 年，全球 VL 发病率估计为每年 500,000 例。 从那时起，它已大大减少。 一份关于 14 个高负担国家（> 100 例/年）的 WHO 报告在 2014 年报告了 30,758 例 VL 新病例，报告不足 1.2 至 4 倍。 过去几十年的急剧减少主要归因于东南亚发病率的急剧下降，从 2006-2007 年的大约 50,000 例报告病例下降到 2014 年的 10,311 例。 成功的消除运动、发病率的自然波动和当地生活条件的改善都有助于减少。 目前，全世界 VL 负担最重的是东非，那里缺乏适当的诊断工具和治疗。 大多数病例发生在埃塞俄比亚、肯尼亚、索马里、苏丹、南苏丹和乌干达。 在目前占全球 VL 总负担 91% 的六个国家中，四个位于东非 - 埃塞俄比亚、南苏丹、苏丹和索马里。

随着在东南亚实现消除 VL 的目标，WHO 最近鼓励合作伙伴改进工具，以更好地控制并最终消除东非特定病灶的 VL。 疾病控制的重要挑战包括： 不同地区 RDT 的表现不一致；具有潜在毒性的注射药物治疗效果不佳；缺乏耐药监测；无法获得早期诊断和治疗；缺乏治愈试验和复发预测。 所有这些都对发病率、死亡率、生活质量下降和经济发展产生重大影响。 我们认为，改善 VL 诊断和治疗监测工具的可及性是成功控制/消除 VL 方法的基石。

DNDi 和 LEAP 合作伙伴正在几个研究地点评估 VL 的新药和药物组合，他们表明在东非，与以前的 SSG 单一疗法相比，葡萄糖酸锑钠 (SSG) 和巴龙霉素 (PM) 的组合具有优势。 正如我们在本研究中提出的那样，在治疗和随访期间密切监测患者，为评估治愈和复发的新工具和标志物提供了独特的机会。

研究原理 在 VL 临床试验中，根据利什曼原虫阳性组织抽吸物（脾脏、骨髓或淋巴结）和显微镜检查的诊断，招募符合预定义纳入标准的患者，这也是寄生虫学治愈测试方法在治疗结束时。 虽然敏感（根据组织样本而变化），但这种传统方法存在局限性，需要新的改进的非侵入性工具。 脾脏抽吸和显微镜检查也有局限性，包括难以协调显微镜检查结果，因为组织抽吸物不均匀，反映出对寄生虫负荷的评估不准确。 在许多患者中，脾脏会随着治疗而缩小，因此很难在治疗结束时通过脾穿刺进行监测。 在这些情况下，通常分析骨髓抽吸物以进行治愈测试，这使得治疗前后寄生虫负荷的定量比较更加困难。 最后，脾抽吸是侵入性的，存在严重并发症的风险。

使用基于外周血的灵敏诊断测试来诊断 VL 更为有利。 核酸扩增试验 (NAAT) 已证明对检测血液中的利什曼原虫寄生虫很敏感，并且在原发性 VL 的诊断算法中具有潜在作用。 然而，在 VL 流行环境中，大多数 NAAT 仅限于装备精良的实验室。 最近，FIND 与其他合作伙伴合作，开发了一种强大的 NAAT、环介导等温扩增 (LAMP)，可用于基础实验室水平（例如 显微实验室）。 LAMP 的另一个优点是，通过使用荧光计或浊度计，它可以可重复地半量化寄生虫负荷，避免基于侵入性获得的组织显微镜进行寄生虫分级。 WHO最近推荐LAMP用于肺结核的诊断。

世界卫生组织控制利什曼病专家委员会强调的一项首要研究重点是确定治疗失败和复发的生物标志物，而不是化疗后治愈 [1]。 鉴于高复发率和 VL/HIV 合并感染，监测 VL 患者在治疗期间的免疫反应的新工具和生物标志物（例如免疫球蛋白同种型或细胞因子）以及可用于预测复发的新工具和生物标志物在东非很重要是复发的主要决定因素 [1,3]。 新的基于 T 细胞的干扰素-γ 释放测定表明，在成功治疗感染杜氏利什曼原虫或婴儿利什曼原虫的患者后，利什曼原虫刺激的全血中的 IFN-γ 逐渐显着增加。 全血刺激和细胞因子释放试验 (CRA) 和细胞增殖试验 (CPA) 已证明它们可用于预测免疫抑制患者的复发。 CRA 和 IFN-γ 分析有助于确认实体器官移植个体的治愈和复发风险，而 CPA 是同时感染利什曼原虫的 HIV 患者未出现复发的良好预测指标。 另一方面，通过使用简单的血清学检测 (ELISA)，有力的证据表明使用抗利什曼原虫 IgG1 可监测 VL 的治疗结果 [10]。 我们提议欧洲和埃塞俄比亚研究机构之间的合作，在 VL 方面拥有丰富的专业知识，这将利用 LEAP 的工作基础设施来评估 ELISA 测试检测抗利什曼原虫 IgG1 抗体、利什曼原虫特异性淋巴细胞增殖、细胞因子释放测定和 LAMP 的有用性预测 VL 患者的治疗失败和复发。

随着在东南亚实现消除 VL 的目标，WHO 最近鼓励合作伙伴改进工具，以更好地控制并最终消除东非特定病灶的 VL。 疾病控制的重要挑战包括： 不同地区 RDT 的表现不一致；具有潜在毒性的注射药物治疗效果不佳；缺乏耐药监测；无法获得早期诊断和治疗；缺乏治愈试验和复发预测。 所有这些都对发病率、死亡率、生活质量下降和经济发展产生重大影响。 改进 VL 诊断和治疗监测工具的使用是成功控制/消除 VL 方法的基石。

目的 拟议研究的目的是评估免疫学（全血细胞因子释放试验、细胞增殖试验、IgG1 抗利什曼原虫）和分子（环介导等温扩增）试验以预测治愈和复发，并用这些试验替代目前的侵入性方法。