Evaluering av mindre invasive prosedyrer for visceral leishmaniasis behandling Effektivitetsovervåking Test av helbredelse (VL-ToC)

KONTEKST Visceral leishmaniasis (VL), eller kala-azar, er forårsaket av parasittiske protozoer av Leishmania donovani-artskomplekset, som overføres ved bitt av infiserte flebotominesandfluer. VL har en verdensomspennende distribusjon over hele Asia, Øst-Afrika, Sør-Amerika og Middelhavsbassenget. En andel av infiserte individer har lumsk utviklende symptomer, med splenomegali, uregelmessig feber, anemi eller pancytopeni, vekttap og svakhet, som oppstår gradvis over en periode på uker eller til og med måneder. Og sykdommen kan være dødelig uten behandling i opptil 90 % av tilfellene.

I 1990 ble den verdensomspennende forekomsten av VL estimert til 500 000 tilfeller årlig. Siden den gang har det gått betydelig ned. En WHO-rapport om de 14 landene med høy byrde (> 100 tilfeller/år) rapporterte 30 758 nye tilfeller av VL i 2014, med underrapportering mellom 1,2 og 4 ganger. Denne drastiske reduksjonen de siste tiårene tilskrives i stor grad en kraftig nedgang i forekomsten i Sørøst-Asia, fra omtrent 50 000 rapporterte tilfeller i 2006-2007, til 10 311 i 2014. En vellykket elimineringskampanje, naturlige svingninger i forekomst og forbedringer i lokale levekår har bidratt til nedgangen. For tiden er den høyeste byrden av VL over hele verden i det østlige Afrika, hvor det er mangel på passende diagnostiske verktøy og behandling. De fleste tilfellene er observert i Etiopia, Kenya, Somalia, Sudan, Sør-Sudan og Uganda. Av de seks landene som for tiden representerer 91 % av den samlede VL-byrden på verdensbasis, er fire i det østlige Afrika - Etiopia, Sør-Sudan, Sudan og Somalia.

Med mål for VL-eliminering nådd i Sørøst-Asia, har WHO nylig oppfordret partnere til å forbedre verktøyene for bedre kontroll og eventuell eliminering av VL i spesifikke fokusområder i det østlige Afrika. Viktige utfordringer for sykdomskontroll inkluderer: inkonsekvent ytelse av RDT i forskjellige regioner; suboptimal effekt av behandling med potensielt giftige injiserbare medisiner; mangel på overvåking av medikamentresistens; utilstrekkelig tilgang til tidlig diagnose og behandling; og mangel på en test-of-cure og prediksjon av tilbakefall. Alt dette har en betydelig innvirkning på sykelighet, dødelighet, tap av livskvalitet og økonomisk utvikling. Vi tror at forbedring av tilgangen til diagnostiske og behandlingsovervåkingsverktøy for VL er hjørnesteinen i vellykkede VL-kontroll/elimineringstilnærminger.

Nye medikamenter og legemiddelkombinasjoner for VL blir evaluert av DNDi og LEAP-partnere ved flere studiesteder, som viste at i Øst-Afrika gir natriumstiboglukonat (SSG) og paromomycin (PM) i kombinasjon en fordel sammenlignet med tidligere SSG-monoterapi. Tett pasientovervåking under behandling og oppfølging, gir en unik mulighet for å evaluere nye verktøy og markører for helbredelse og tilbakefall, slik vi foreslår i denne studien.

STUDIERASJON I VL kliniske studier blir pasienter som oppfyller forhåndsdefinerte inklusjonskriterier registrert basert på diagnose av Leishmania positivt vevsaspirat (milt, benmarg eller lymfeknute) og mikroskopi, som også er metoden som brukes som parasitologisk test-of-cure ved slutten av behandlingen. Selv om den er sensitiv (variabel avhengig av vevsprøven), har denne tradisjonelle metoden begrensninger, noe som garanterer nye forbedrede ikke-invasive verktøy. Miltaspirasjon og mikroskopi har også begrensninger, inkludert vanskeligheter med å harmonisere mikroskopiresultater, da vevsaspirater ikke er homogene, noe som gjenspeiler unøyaktige vurderinger av parasittbelastning. Hos mange pasienter krymper milten ved behandling, noe som gjør overvåking med miltaspirasjon ved slutten av behandlingen vanskelig. I disse tilfellene blir benmargsaspirater ofte analysert for test-of-cure, noe som gjør kvantitative sammenligninger av parasittbelastninger før og etter behandling enda vanskeligere. Til slutt er miltaspirasjon invasiv med risiko for alvorlige komplikasjoner.

Diagnostisering av VL ved hjelp av en sensitiv diagnostisk test basert på perifert blod er mye mer gunstig. Nukleinsyreamplifikasjonstester (NAAT) har vist seg sensitive for påvisning av Leishmania-parasitter i blod og har en potensiell rolle i den diagnostiske algoritmen til primær VL. I VL endemiske omgivelser er imidlertid de fleste NAAT begrenset til velutstyrte laboratorier. Nylig utviklet FIND, i samarbeid med andre partnere, en robust NAAT, loop-mediert isotermisk amplifikasjon (LAMP) som kan brukes på grunnleggende laboratorienivå (f.eks. mikroskopilaboratorium). En ytterligere fordel med LAMP er at ved å bruke et fluorimeter eller turbidimeter, kan det reproduserbart semi-kvantifisere parasittbelastningen, og unngå parasittgradering basert på mikroskopi av vev oppnådd invasivt. WHO har nylig anbefalt LAMP for diagnostisering av lungetuberkulose.

En topp forskningsprioritet fremhevet av WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniasis er identifisering av en biomarkør for behandlingssvikt og tilbakefall, i motsetning til kur etter kjemoterapi [1]. Nye verktøy og biomarkører for å overvåke immunresponsen til VL-pasienter under behandling, slik som immunoglobulinisotyper eller cytokiner, og som kan brukes til å forutsi tilbakefall, er viktige i Øst-Afrika, gitt den høye tilbakefallsraten og at VL/HIV samtidig infeksjon er en viktig determinant for tilbakefall [1,3]. Nye T-cellebaserte interferon-γ-frigjøringsanalyser har vist at IFN-γ i Leishmania-stimulert fullblod øker gradvis og betydelig etter vellykket behandling av pasienter infisert med L. donovani eller L. infantum. Helblodsstimulering og cytokinfrigjøringsanalyse (CRA) og celleproliferasjonsanalyse (CPA) har vist deres nytte for å forutsi tilbakefall hos immundeprimerte pasienter. CRA- og IFN-γ-analyse bidro til å bekrefte helbredelse og risiko for tilbakefall hos solide organtransplanterte individer, mens CPA var en god prediktiv markør for manglende forekomst av tilbakefall hos HIV-pasienter som samtidig var infisert med Leishmania. På den annen side, med bruk av enkle serologiske tester (ELISA), har det blitt presentert sterke bevis for bruk av anti-Leishmania IgG1 for å overvåke behandlingsresultater i VL [10]. Vi foreslår et samarbeid mellom europeiske og etiopiske forskningsinstitusjoner, med solid ekspertise på VL, som vil utnytte LEAPs arbeidsinfrastruktur for å evaluere nytten av en ELISA-test som oppdager anti-Leishmania IgG1-antistoffer, Leishmania-spesifikk lymfocyttproliferasjon, cytokinfrigjøringsanalyser og LAMP å forutsi behandlingssvikt og tilbakefall hos VL-pasienter.

Med mål for VL-eliminering nådd i Sørøst-Asia, har WHO nylig oppfordret partnere til å forbedre verktøyene for bedre kontroll og eventuell eliminering av VL i spesifikke fokusområder i det østlige Afrika. Viktige utfordringer for sykdomskontroll inkluderer: inkonsekvent ytelse av RDT i forskjellige regioner; suboptimal effekt av behandling med potensielt giftige injiserbare medisiner; mangel på overvåking av medikamentresistens; utilstrekkelig tilgang til tidlig diagnose og behandling; og mangel på en test-of-cure og prediksjon av tilbakefall. Alt dette har en betydelig innvirkning på sykelighet, dødelighet, tap av livskvalitet og økonomisk utvikling. Å forbedre tilgangen til diagnose- og behandlingsovervåkingsverktøy for VL er hjørnesteinen i vellykkede VL-kontroll/elimineringstilnærminger.

MÅL Målet med den foreslåtte studien er å evaluere immunologiske (fullblods cytokinfrigjøringsassay, celleproliferasjonsanalyse, IgG1 anti-Leishmania) og molekylære (loop-mediert isotermisk amplifikasjon) tester for å forutsi helbredelse og tilbakefall, og erstatte med disse gjeldende invasive metoder.