Оценка менее инвазивных процедур лечения висцерального лейшманиоза Мониторинг эффективности Тест на излечение (VL-ToC)

КОНТЕКСТ Висцеральный лейшманиоз (ВЛ), или кала-азар, вызывается паразитическими простейшими из комплекса видов Leishmania donovani, которые передаются через укус инфицированных самок москитов-флеботоминов. VL распространен по всему миру в Азии, Восточной Африке, Южной Америке и Средиземноморском бассейне. У части инфицированных лиц проявляются незаметно развивающиеся симптомы, такие как спленомегалия, нерегулярная лихорадка, анемия или панцитопения, потеря веса и слабость, прогрессирующие в течение нескольких недель или даже месяцев. А без лечения болезнь может закончиться летальным исходом до 90% случаев.

В 1990 г. во всем мире заболеваемость ВЛ оценивалась в 500 000 случаев ежегодно. С тех пор он значительно уменьшился. В отчете ВОЗ по 14 странам с высоким бременем (> 100 случаев в год) сообщается о 30 758 новых случаях ВЛ в ​​2014 г., при этом занижение данных составляет от 1,2 до 4 раз. Это резкое снижение в последние десятилетия в значительной степени связано с резким снижением заболеваемости в Юго-Восточной Азии, примерно с 50 000 зарегистрированных случаев в 2006-2007 гг. до 10 311 в 2014 г. Успешная ликвидационная кампания, естественные колебания заболеваемости и улучшение условий жизни на местах способствовали снижению заболеваемости. В настоящее время самое высокое бремя ВЛ во всем мире приходится на Восточную Африку, где не хватает соответствующих инструментов диагностики и лечения. Больше всего случаев наблюдается в Эфиопии, Кении, Сомали, Судане, Южном Судане и Уганде. Из шести стран, на которые в настоящее время приходится 91% общего бремени ВЛ во всем мире, четыре находятся в Восточной Африке — Эфиопия, Южный Судан, Судан и Сомали.

Поскольку цели по элиминации ВЛ в ​​Юго-Восточной Азии достигнуты, ВОЗ недавно призвала партнеров усовершенствовать инструменты для лучшего контроля и, в конечном итоге, элиминации ВЛ в ​​конкретных очагах в Восточной Африке. К важным проблемам борьбы с болезнями относятся: непостоянная эффективность ДЭТ в разных регионах; субоптимальная эффективность лечения потенциально токсичными инъекционными препаратами; отсутствие мониторинга лекарственной устойчивости; недостаточный доступ к ранней диагностике и лечению; и отсутствие теста на излечение и предсказания рецидивов. Все это оказывает существенное влияние на заболеваемость, смертность, снижение качества жизни и экономическое развитие. Мы считаем, что улучшение доступа к средствам мониторинга диагностики и лечения ВЛ является краеугольным камнем успешных подходов к контролю/устранению ВЛ.

Партнеры DNDi и LEAP оценивают новые препараты и комбинации препаратов для лечения ВЛ в ​​нескольких исследовательских центрах, которые показали, что в Восточной Африке комбинация стибоглюконата натрия (SSG) и паромомицина (PM) дает преимущество по сравнению с предыдущей монотерапией SSG. Тщательный мониторинг пациента во время лечения и последующего наблюдения дает уникальную возможность для оценки новых инструментов и маркеров излечения и рецидивов, как мы предлагаем в этом исследовании.

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В клинические испытания ВЛ пациенты, отвечающие заранее определенным критериям включения, включаются на основании диагноза, полученного с помощью аспирата ткани, положительного на Leishmania (селезенки, костного мозга или лимфатического узла), и микроскопии, которая также является методом, используемым в качестве паразитологического теста на излечение. в конце лечения. Хотя этот традиционный метод чувствителен (переменная в зависимости от образца ткани), он имеет ограничения, требующие новых улучшенных неинвазивных инструментов. Аспирация селезенки и микроскопия также имеют ограничения, в том числе трудности в согласовании результатов микроскопии, поскольку аспираты тканей неоднородны, что отражает неточные оценки паразитарной нагрузки. У многих пациентов селезенка уменьшается во время лечения, что затрудняет контроль с помощью аспирации селезенки в конце лечения. В этих случаях аспираты костного мозга часто анализируют для проверки излечения, что еще больше затрудняет количественное сравнение паразитарной нагрузки до и после лечения. Наконец, аспирация селезенки является инвазивной с риском серьезных осложнений.

Гораздо предпочтительнее диагностировать ВЛ с помощью чувствительного диагностического теста на основе периферической крови. Тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) оказались чувствительными к обнаружению паразитов Leishmania в крови и могут играть потенциальную роль в диагностическом алгоритме первичной ВЛ. Однако в эндемичных по ВЛ условиях большинство МАНК проводятся только в хорошо оборудованных лабораториях. Недавно FIND в сотрудничестве с другими партнерами разработал надежный метод МАНК, изотермическую амплификацию с петлевой связью (LAMP), которую можно использовать на базовом лабораторном уровне (например, в лабораторных условиях). лаборатория микроскопии). Дополнительным преимуществом LAMP является то, что с помощью флуориметра или турбидиметра он может воспроизводимо полуколичественно определять паразитарную нагрузку, избегая классификации паразитов на основе микроскопии тканей, полученных инвазивно. Недавно ВОЗ рекомендовала LAMP для диагностики туберкулеза легких.

Комитет экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом считает приоритетным направлением исследований определение биомаркеров неэффективности лечения и рецидивов, в отличие от излечения после химиотерапии [1]. Новые инструменты и биомаркеры для мониторинга иммунного ответа пациентов с ВЛ во время терапии, такие как изотипы иммуноглобулинов или цитокины, которые можно использовать для прогнозирования рецидивов, важны в Восточной Африке, учитывая высокую частоту рецидивов и коинфекцию ВЛ/ВИЧ. является основной детерминантой рецидивов [1,3]. Новые анализы высвобождения интерферона-γ на основе Т-клеток показали, что IFN-γ в цельной крови, стимулированной Leishmania, постепенно и значительно увеличивается после успешного лечения пациентов, инфицированных L. donovani или L. infantum. Стимуляция цельной крови и анализ высвобождения цитокинов (CRA) и анализ клеточной пролиферации (CPA) продемонстрировали свою полезность для прогнозирования рецидивов у пациентов с иммунодепрессией. Анализ CRA и IFN-γ помог подтвердить излечение и риск рецидивов у лиц, перенесших трансплантацию солидных органов, в то время как CPA был хорошим прогностическим маркером отсутствия рецидивов у пациентов с ВИЧ, коинфицированных Leishmania. С другой стороны, с использованием простых серологических тестов (ELISA) были представлены убедительные доказательства использования IgG1 против Leishmania для мониторинга результатов лечения ВЛ [10]. Мы предлагаем сотрудничество между европейскими и эфиопскими исследовательскими институтами, обладающими солидным опытом в области ВЛ, которые будут использовать рабочую инфраструктуру LEAP для оценки полезности теста ELISA, выявляющего антитела IgG1 к лейшмании, пролиферацию специфических для лейшмании лимфоцитов, анализы высвобождения цитокинов и LAMP. для прогнозирования неэффективности лечения и рецидивов у пациентов с ВЛ.

Поскольку цели по элиминации ВЛ в ​​Юго-Восточной Азии достигнуты, ВОЗ недавно призвала партнеров усовершенствовать инструменты для лучшего контроля и, в конечном итоге, элиминации ВЛ в ​​конкретных очагах в Восточной Африке. К важным проблемам борьбы с болезнями относятся: непостоянная эффективность ДЭТ в разных регионах; субоптимальная эффективность лечения потенциально токсичными инъекционными препаратами; отсутствие мониторинга лекарственной устойчивости; недостаточный доступ к ранней диагностике и лечению; и отсутствие теста на излечение и предсказания рецидивов. Все это оказывает существенное влияние на заболеваемость, смертность, снижение качества жизни и экономическое развитие. Улучшение доступа к инструментам мониторинга диагностики и лечения ВЛ является краеугольным камнем успешных подходов к контролю/устранению ВЛ.

ЦЕЛИ Целью предлагаемого исследования является оценка иммунологических (анализ высвобождения цитокинов цельной крови, анализ клеточной пролиферации, IgG1 против лейшмании) и молекулярных (петлевая изотермическая амплификация) тестов для прогнозирования излечения и рецидива, а также замена ими текущих инвазивные методы.