Valutazione di procedure meno invasive per il test di monitoraggio dell'efficacia del trattamento della leishmaniosi viscerale (VL-ToC)

CONTESTO La leishmaniosi viscerale (VL), o kala-azar, è causata da protozoi parassitari del complesso di specie Leishmania donovani, che vengono trasmessi dal morso di flebotomi femmine infette. VL ha una distribuzione mondiale in Asia, Africa orientale, Sud America e bacino del Mediterraneo. Una percentuale di individui infetti presenta sintomi che si evolvono insidiosamente, con splenomegalia, febbre irregolare, anemia o pancitopenia, perdita di peso e debolezza, che si manifestano progressivamente in un periodo di settimane o addirittura mesi. E la malattia può essere fatale senza trattamento fino al 90% dei casi.

Nel 1990, l'incidenza mondiale di VL è stata stimata in 500.000 casi all'anno. Da allora, è notevolmente diminuito. Un rapporto dell'OMS sui 14 paesi ad alto carico (> 100 casi/anno) ha segnalato 30.758 nuovi casi di VL nel 2014, con una sottosegnalazione compresa tra 1,2 e 4 volte. Questa drastica riduzione negli ultimi decenni è in gran parte attribuita a un forte calo dell'incidenza nel sud-est asiatico, da circa 50.000 casi segnalati nel 2006-2007, a 10.311 nel 2014. Una campagna di eliminazione riuscita, fluttuazioni naturali dell'incidenza e miglioramenti nelle condizioni di vita locali hanno contribuito alla diminuzione. Attualmente, l'onere più elevato di VL in tutto il mondo si trova nell'Africa orientale, dove mancano strumenti diagnostici e trattamenti adeguati. La maggior parte dei casi si osserva in Etiopia, Kenya, Somalia, Sudan, Sud Sudan e Uganda. Dei sei paesi che attualmente rappresentano il 91% dell'onere globale di VL in tutto il mondo, quattro si trovano nell'Africa orientale: Etiopia, Sud Sudan, Sudan e Somalia.

Con gli obiettivi per l'eliminazione della VL raggiunti nel sud-est asiatico, l'OMS ha recentemente incoraggiato i partner a migliorare gli strumenti per un migliore controllo e l'eventuale eliminazione della VL in focolai specifici nell'Africa orientale. Sfide importanti per il controllo delle malattie includono: prestazioni incoerenti delle RDT in diverse regioni; efficacia subottimale del trattamento con medicinali iniettabili potenzialmente tossici; mancanza di monitoraggio della resistenza ai farmaci; accesso insufficiente a diagnosi e cure precoci; e mancanza di un test di cura e previsione di ricadute. Tutto ciò ha un impatto significativo su morbilità, mortalità, perdita della qualità della vita e sviluppo economico. Riteniamo che il miglioramento dell'accesso agli strumenti diagnostici e di monitoraggio del trattamento per VL sia la pietra angolare del successo degli approcci di controllo/eliminazione VL.

Nuovi farmaci e combinazioni di farmaci per VL sono in corso di valutazione da parte dei partner DNDi e LEAP in diversi siti di studio, che hanno dimostrato che nell'Africa orientale, lo stibogluconato di sodio (SSG) e la paromomicina (PM) in combinazione offrono un vantaggio rispetto alla precedente monoterapia con SSG. L'attento monitoraggio del paziente durante il trattamento e il follow-up offre un'opportunità unica per valutare nuovi strumenti e marcatori di cura e recidive, come proponiamo in questo studio.

RAZIONALE DELLO STUDIO Negli studi clinici VL, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione predefiniti vengono arruolati sulla base della diagnosi mediante aspirato di tessuto positivo per Leishmania (milza, midollo osseo o linfonodo) e microscopia, che è anche il metodo utilizzato come test parassitologico di cura alla fine del trattamento. Sebbene sensibile (variabile a seconda del campione di tessuto), questo metodo tradizionale presenta dei limiti, garantendo nuovi strumenti non invasivi migliorati. Anche l'aspirazione e la microscopia della milza presentano limitazioni, inclusa la difficoltà nell'armonizzare i risultati della microscopia, poiché gli aspirati tissutali non sono omogenei, riflettendo valutazioni imprecise del carico parassitario. In molti pazienti, la milza si restringe con il trattamento, rendendo difficile il monitoraggio mediante aspirazione splenica alla fine del trattamento. In questi casi, gli aspirati di midollo osseo vengono spesso analizzati per il test di cura, il che rende ancora più difficile il confronto quantitativo dei carichi parassitari prima e dopo il trattamento. Infine, l'aspirazione splenica è invasiva con rischio di gravi complicanze.

La diagnosi di VL utilizzando un test diagnostico sensibile basato sul sangue periferico è molto più favorevole. I test di amplificazione dell'acido nucleico (NAAT) si sono dimostrati sensibili per il rilevamento dei parassiti della Leishmania nel sangue e hanno un ruolo potenziale nell'algoritmo diagnostico della VL primaria. Tuttavia, negli ambienti endemici VL, la maggior parte dei NAAT è limitata a laboratori ben attrezzati. Recentemente, FIND, in collaborazione con altri partner, ha sviluppato una robusta NAAT, amplificazione isotermica mediata da loop (LAMP) che può essere utilizzata a livello di laboratorio di base (ad es. laboratorio di microscopia). Un ulteriore vantaggio di LAMP è che, utilizzando un fluorimetro o un torbidimetro, potrebbe semi-quantificare in modo riproducibile il carico parassitario, evitando la classificazione del parassita basata sulla microscopia dei tessuti ottenuti in modo invasivo. L'OMS ha recentemente raccomandato LAMP per la diagnosi della tubercolosi polmonare.

Una delle massime priorità della ricerca evidenziata dal Comitato di esperti dell'OMS sul controllo della leishmaniosi è l'identificazione di un biomarcatore del fallimento del trattamento e delle ricadute, in contrasto con la cura dopo la chemioterapia [1]. Nuovi strumenti e biomarcatori per monitorare la risposta immunitaria dei pazienti con VL durante la terapia, come gli isotipi di immunoglobuline o le citochine, e che possono essere utilizzati per prevedere le ricadute, sono importanti nell'Africa orientale, dato l'elevato tasso di recidiva e la co-infezione da VL/HIV è un importante determinante delle ricadute [1,3]. Nuovi test di rilascio di interferone-γ basati su cellule T hanno dimostrato che l'IFN-γ nel sangue intero stimolato da Leishmania aumenta gradualmente e in modo significativo dopo il successo del trattamento di pazienti con infezione da L. donovani o L. infantum. La stimolazione del sangue intero e il test di rilascio di citochine (CRA) e il test di proliferazione cellulare (CPA) hanno dimostrato la loro utilità per prevedere le ricadute nei pazienti immunodepressi. L'analisi del CRA e dell'IFN-γ ha contribuito a confermare la cura e il rischio di recidive nei soggetti sottoposti a trapianto di organi solidi, mentre il CPA è stato un buon marker predittivo della non comparsa di recidive nei pazienti HIV co-infetti da Leishmania. D'altra parte, con l'uso di semplici test sierologici (ELISA), è stata presentata una forte evidenza per l'uso di anti-Leishmania IgG1 nel monitoraggio dei risultati del trattamento in VL [10]. Proponiamo una collaborazione tra istituti di ricerca europei ed etiopi, con una solida esperienza sulla VL, che sfrutteranno l'infrastruttura di lavoro di LEAP per valutare l'utilità di un test ELISA che rileva gli anticorpi IgG1 anti-Leishmania, la proliferazione dei linfociti specifici per la Leishmania, i test di rilascio di citochine e LAMP per prevedere il fallimento del trattamento e la ricaduta nei pazienti VL.

Con gli obiettivi per l'eliminazione della VL raggiunti nel sud-est asiatico, l'OMS ha recentemente incoraggiato i partner a migliorare gli strumenti per un migliore controllo e l'eventuale eliminazione della VL in focolai specifici nell'Africa orientale. Sfide importanti per il controllo delle malattie includono: prestazioni incoerenti delle RDT in diverse regioni; efficacia subottimale del trattamento con medicinali iniettabili potenzialmente tossici; mancanza di monitoraggio della resistenza ai farmaci; accesso insufficiente a diagnosi e cure precoci; e mancanza di un test di cura e previsione di ricadute. Tutto ciò ha un impatto significativo su morbilità, mortalità, perdita della qualità della vita e sviluppo economico. Migliorare l'accesso agli strumenti di monitoraggio della diagnosi e del trattamento per la VL è la pietra angolare del successo degli approcci di controllo/eliminazione della VL.

OBIETTIVI L'obiettivo dello studio proposto è valutare i test immunologici (test di rilascio di citochine nel sangue intero, test di proliferazione cellulare, IgG1 anti-Leishmania) e molecolari (amplificazione isotermica mediata da loop) per prevedere la cura e la recidiva, e sostituire con questi l'attuale metodi invasivi.