A visceralis leishmaniasis kezelésének kevésbé invazív eljárásainak értékelése A gyógyulás hatékonyságának ellenőrzése (VL-ToC)

HÁTTÉR A zsigeri leishmaniasis-t (VL) vagy kala-azart a Leishmania donovani fajkomplexum parazita protozoái okozzák, amelyeket fertőzött nőstény phlebotomine homoklegyek harapása okoz. A VL világszerte elterjedt Ázsiában, Kelet-Afrikában, Dél-Amerikában és a Földközi-tenger medencéjében. A fertőzött egyének egy része alattomosan fejlődő tünetekkel, például lépmegnagyobbodás, rendszertelen láz, vérszegénység vagy pancytopenia, fogyás és gyengeség jelentkezik, amely hetek vagy akár hónapok alatt fokozatosan jelentkezik. A betegség pedig az esetek 90%-ában kezelés nélkül halálos is lehet.

1990-ben a VL világszerte előforduló előfordulását évi 500 000 esetre becsülték. Azóta jelentősen csökkent. A 14 nagy teherrel sújtott országról (> 100 eset/év) szóló WHO-jelentés 2014-ben 30 758 új VL-esetről számolt be, 1,2-4-szeres aluljelentéssel. Ez az elmúlt évtizedekben tapasztalt drasztikus csökkenés nagyrészt a délkelet-ázsiai előfordulási gyakoriság meredek csökkenésének tudható be, a 2006–2007-es körülbelül 50 000 bejelentett esetről 2014-ben 10 311-re. A sikeres felszámolási kampány, az előfordulás természetes ingadozása és a helyi életkörülmények javulása hozzájárult a csökkenéshez. Jelenleg a VL-vel kapcsolatos legnagyobb teher világszerte Kelet-Afrikában van, ahol hiányoznak a megfelelő diagnosztikai eszközök és kezelés. A legtöbb esetet Etiópiában, Kenyában, Szomáliában, Szudánban, Dél-Szudánban és Ugandában figyelték meg. A jelenleg a világ teljes VL-terhének 91%-át képviselő hat ország közül négy Kelet-Afrikában található – Etiópia, Dél-Szudán, Szudán és Szomália.

Mivel Délkelet-Ázsiában elérték a VL kiküszöbölésére vonatkozó célokat, a WHO a közelmúltban arra ösztönözte partnereit, hogy javítsák a VL-nek a kelet-afrikai keleti keleti gócokban történő jobb ellenőrzését és végső megszüntetését szolgáló eszközöket. A betegségek elleni védekezés szempontjából fontos kihívások a következők: az RDT-k inkonzisztens teljesítménye a különböző régiókban; a potenciálisan mérgező injekciós gyógyszerekkel végzett kezelés szuboptimális hatékonysága; a gyógyszerrezisztencia ellenőrzésének hiánya; a korai diagnózishoz és kezeléshez való elégtelen hozzáférés; valamint a gyógyulási teszt és a visszaesések előrejelzésének hiánya. Mindez jelentős hatással van a morbiditásra, a mortalitásra, az életminőség romlására és a gazdasági fejlődésre. Meggyőződésünk, hogy a VL diagnosztikai és kezelési monitorozási eszközeihez való hozzáférés javítása a sikeres VL ellenőrzési/kiküszöbölési megközelítések sarokköve.

A DNDi és a LEAP partnerei több vizsgálati helyszínen is értékelik a VL új gyógyszereit és gyógyszerkombinációit, akik kimutatták, hogy Kelet-Afrikában a nátrium-stiboglukonát (SSG) és a paromomicin (PM) kombinációja előnyt jelent a korábbi SSG monoterápiához képest. A betegek szoros megfigyelése a kezelés és a nyomon követés során egyedülálló lehetőséget kínál a gyógyulás és a relapszusok új eszközeinek és markereinek értékelésére, amint azt ebben a tanulmányban javasoljuk.

A VIZSGÁLAT INDOKOLÁSA A VL klinikai vizsgálatokba előre meghatározott beválasztási kritériumokat teljesítő betegeket vonnak be a Leishmania pozitív szöveti aspirátum (lép, csontvelő vagy nyirokcsomó) és mikroszkópos diagnózis alapján, amely egyben a parazitológiai gyógyulási teszt is. a kezelés végén. Bár érzékeny (a szövetmintától függően változó), ennek a hagyományos módszernek vannak korlátai, ami új, továbbfejlesztett, nem invazív eszközöket tesz szükségessé. A lépszívásnak és a mikroszkópiának is vannak korlátai, beleértve a mikroszkópos eredmények harmonizálásának nehézségeit, mivel a szöveti aspirátumok nem homogének, ami a parazitaterhelés pontatlan értékelését tükrözi. Sok betegnél a lép a kezelés hatására összezsugorodik, ami megnehezíti a kezelés végén a lépszívással történő monitorozást. Ezekben az esetekben a csontvelő-aspirátumokat gyakran vizsgálják a gyógyulási teszt érdekében, ami még megnehezíti a kezelés előtti és utáni parazitaterhelés mennyiségi összehasonlítását. Végül a lépaspiráció invazív, súlyos szövődmények kockázatával.

A VL diagnosztizálása perifériás véren alapuló szenzitív diagnosztikai teszttel sokkal kedvezőbb. A nukleinsavamplifikációs tesztek (NAAT) érzékenynek bizonyultak a Leishmania paraziták vérben történő kimutatására, és potenciális szerepük van az elsődleges VL diagnosztikai algoritmusában. Azonban a VL endemikus környezetben a legtöbb NAAT jól felszerelt laboratóriumokra korlátozódik. A FIND a közelmúltban más partnerekkel együttműködve kifejlesztett egy robusztus NAAT, hurok közvetített izotermikus erősítést (LAMP), amely alapvető laboratóriumi szinten használható (pl. mikroszkópos laboratórium). A LAMP további előnye, hogy fluoriméter vagy turbidiméter használatával reprodukálhatóan, félig mennyiségileg meghatározhatja a parazitaterhelést, elkerülve az invazív módon nyert szövetek mikroszkópos vizsgálatán alapuló parazita osztályozást. A WHO a közelmúltban a LAMP-ot javasolta a tüdőtuberkulózis diagnosztizálására.

A WHO Leishmaniasis Elleni Szakértői Bizottsága által kiemelt kutatási prioritás a kezelés sikertelensége és a relapszusok biomarkerének azonosítása, szemben a kemoterápia utáni gyógyítással [1]. A VL-betegek immunválaszának terápia alatti nyomon követésére szolgáló új eszközök és biomarkerek, például immunglobulin izotípusok vagy citokinek, és amelyek felhasználhatók a relapszusok előrejelzésére, fontosak Kelet-Afrikában, tekintettel a magas relapszusarányra és arra, hogy a VL/HIV együttes fertőzés. a relapszusok fő meghatározója [1,3]. Az új T-sejt-alapú interferon-y felszabadulási vizsgálatok kimutatták, hogy a Leishmania által stimulált teljes vérben az IFN-γ fokozatosan és szignifikánsan megemelkedik L. donovani vagy L. infantum fertőzött betegek sikeres kezelése után. A teljes vér stimulációs és citokinfelszabadulási vizsgálata (CRA) és sejtproliferációs vizsgálat (CPA) bebizonyította, hogy hasznosak a relapszusok előrejelzésében immundepressziós betegeknél. A CRA és az IFN-γ analízis segített megerősíteni a gyógyulást és a relapszusok kockázatát szilárd szervtranszplantált egyéneknél, míg a CPA jó előrejelző markere volt a relapszusok megjelenésének elmaradására a Leishmania-val egyidejűleg fertőzött HIV-betegeknél. Másrészt az egyszerű szerológiai tesztek (ELISA) használatával erős bizonyítékot mutattak be az anti-Leishmania IgG1 alkalmazására a VL kezelési eredményeinek nyomon követésében [10]. Együttműködést javasolunk európai és etióp kutatóintézetek között, amelyek alapos szakértelemmel rendelkeznek a VL-ben, amely a LEAP működő infrastruktúráját fogja hasznosítani az anti-Leishmania IgG1 antitesteket, a Leishmania-specifikus limfocita proliferációt, a citokinfelszabadulási vizsgálatokat és a LAMP-t kimutató ELISA teszt hasznosságának értékelésére. a kezelés sikertelenségének és visszaesésének előrejelzése VL-betegeknél.

Mivel Délkelet-Ázsiában elérték a VL kiküszöbölésére vonatkozó célokat, a WHO a közelmúltban arra ösztönözte partnereit, hogy javítsák a VL-nek a kelet-afrikai keleti keleti gócokban történő jobb ellenőrzését és végső megszüntetését szolgáló eszközöket. A betegségek elleni védekezés szempontjából fontos kihívások a következők: az RDT-k inkonzisztens teljesítménye a különböző régiókban; a potenciálisan mérgező injekciós gyógyszerekkel végzett kezelés szuboptimális hatékonysága; a gyógyszerrezisztencia ellenőrzésének hiánya; a korai diagnózishoz és kezeléshez való elégtelen hozzáférés; valamint a gyógyulási teszt és a visszaesések előrejelzésének hiánya. Mindez jelentős hatással van a morbiditásra, a mortalitásra, az életminőség romlására és a gazdasági fejlődésre. A VL diagnosztizálási és kezelési monitorozó eszközeihez való hozzáférés javítása a sikeres VL-szabályozási/kiküszöbölési megközelítések sarokköve.

CÉLKITŰZÉSEK A javasolt tanulmány célja immunológiai (teljes vér citokinfelszabadulási vizsgálat, sejtproliferációs vizsgálat, IgG1 anti-Leishmania) és molekuláris (hurok által közvetített izotermikus amplifikáció) tesztek értékelése a gyógyulás és a visszaesés előrejelzése érdekében, és ezekkel helyettesíteni a jelenlegit. invazív módszerek.