Evaluering af mindre invasive procedurer for visceral leishmaniasis behandling Effektivitet Monitorering Test af helbredelse (VL-ToC)

KONTEKST Visceral leishmaniasis (VL), eller kala-azar, er forårsaget af parasitiske protozoer af Leishmania donovani-artskomplekset, som overføres ved bid af inficerede hun-phlebotomine-sandfluer. VL har en verdensomspændende distribution i hele Asien, det østlige Afrika, Sydamerika og Middelhavsområdet. En del af inficerede individer har snigende udviklende symptomer, med splenomegali, uregelmæssig feber, anæmi eller pancytopæni, vægttab og svaghed, som opstår gradvist over en periode på uger eller endda måneder. Og sygdommen kan være dødelig uden behandling i op til 90 % af tilfældene.

I 1990 blev den verdensomspændende forekomst af VL anslået til 500.000 tilfælde årligt. Siden da er det faldet markant. En WHO-rapport om de 14 lande med høj byrde (> 100 tilfælde/år) rapporterede 30.758 nye tilfælde af VL i 2014, med underrapportering mellem 1,2 og 4 gange. Denne drastiske reduktion i de sidste årtier tilskrives i vid udstrækning et kraftigt fald i forekomsten i Sydøstasien, fra cirka 50.000 rapporterede tilfælde i 2006-2007 til 10.311 i 2014. En vellykket elimineringskampagne, naturlige udsving i forekomsten og forbedringer i lokale levevilkår har bidraget til faldet. I øjeblikket er den største byrde af VL på verdensplan i det østlige Afrika, hvor der er mangel på passende diagnostiske værktøjer og behandling. De fleste af tilfældene er observeret i Etiopien, Kenya, Somalia, Sudan, Sydsudan og Uganda. Af de seks lande, der i øjeblikket repræsenterer 91 % af den samlede VL-byrde på verdensplan, er fire i det østlige Afrika - Etiopien, Sydsudan, Sudan og Somalia.

Med mål for VL-eliminering nået i Sydøstasien, har WHO for nylig opfordret partnere til at forbedre værktøjerne til bedre kontrol og eventuel eliminering af VL i specifikke foci i det østlige Afrika. Vigtige udfordringer for sygdomsbekæmpelse omfatter: inkonsekvent ydeevne af RDT'er i forskellige regioner; suboptimal effekt af behandling med potentielt toksiske injicerbare lægemidler; manglende overvågning af lægemiddelresistens; utilstrækkelig adgang til tidlig diagnose og behandling; og mangel på en test-of-cure og forudsigelse af tilbagefald. Alt dette har en væsentlig indflydelse på sygelighed, dødelighed, tab af livskvalitet og økonomisk udvikling. Vi mener, at forbedring af adgangen til diagnostiske og behandlingsovervågningsværktøjer for VL er hjørnestenen i vellykkede VL kontrol/elimineringstilgange.

Nye lægemidler og lægemiddelkombinationer til VL evalueres af DNDi- og LEAP-partnere på flere undersøgelsessteder, som viste, at i Østafrika giver natriumstibogluconat (SSG) og paromomycin (PM) i kombination en fordel sammenlignet med den tidligere SSG-monoterapi. Tæt patientmonitorering under behandling og opfølgning giver en unik mulighed for at evaluere nye værktøjer og markører for helbredelse og tilbagefald, som vi foreslår i denne undersøgelse.

UNDERSØGELSESRATIONALE I VL kliniske forsøg indskrives patienter, der opfylder foruddefinerede inklusionskriterier baseret på diagnose ved Leishmania positivt vævsaspirat (milt, knoglemarv eller lymfeknude) og mikroskopi, som også er den metode, der bruges som den parasitologiske test-of-cure ved behandlingens afslutning. Selvom den er følsom (variabel afhængig af vævsprøven), har denne traditionelle metode begrænsninger, hvilket garanterer nye forbedrede ikke-invasive værktøjer. Miltaspiration og mikroskopi har også begrænsninger, herunder vanskeligheder med at harmonisere mikroskopiresultater, da vævsaspirater ikke er homogene, hvilket afspejler unøjagtige vurderinger af parasitbelastning. Hos mange patienter skrumper milten ved behandling, hvilket gør overvågning ved miltaspiration ved behandlingens afslutning vanskelig. I disse tilfælde analyseres knoglemarvsaspirater ofte for test-of-cure, hvilket gør kvantitative sammenligninger af parasitbelastninger før og efter behandling endnu vanskeligere. Endelig er miltaspiration invasiv med risiko for alvorlige komplikationer.

Diagnosticering af VL ved hjælp af en følsom diagnostisk test baseret på perifert blod er meget mere gunstigt. Nukleinsyreamplifikationstest (NAAT) har vist sig at være følsomme for påvisning af Leishmania-parasitter i blod og har en potentiel rolle i den diagnostiske algoritme af primær VL. I VL endemiske omgivelser er de fleste NAAT imidlertid begrænset til veludstyrede laboratorier. For nylig udviklede FIND i samarbejde med andre partnere en robust NAAT, loop-medieret isotermisk amplifikation (LAMP), der kan bruges på det grundlæggende laboratorieniveau (f.eks. mikroskopi laboratorium). En yderligere fordel ved LAMP er, at ved at bruge et fluorimeter eller turbidimeter, kan det reproducerbart semi-kvantificere parasitbelastningen og undgå parasitklassificering baseret på mikroskopi af væv opnået invasivt. WHO har for nylig anbefalet LAMP til diagnosticering af lungetuberkulose.

En topforskningsprioritet fremhævet af WHO's ekspertkomité for kontrol af leishmaniasis er identifikation af en biomarkør for behandlingssvigt og tilbagefald i modsætning til helbredelse efter kemoterapi [1]. Nye værktøjer og biomarkører til at overvåge immunresponsen hos VL-patienter under behandling, såsom immunoglobulinisotyper eller cytokiner, og som kan bruges til at forudsige tilbagefald, er vigtige i det østlige Afrika på grund af den høje tilbagefaldsrate og den samtidige VL/HIV-infektion er en væsentlig determinant for tilbagefald [1,3]. Nye T-celle-baserede interferon-γ-frigivelsesassays har vist, at IFN-γ i Leishmania-stimuleret fuldblod stiger gradvist og signifikant efter vellykket behandling af patienter inficeret med L. donovani eller L. infantum. Fuldblodsstimulering og cytokinfrigivelsesassay (CRA) og celleproliferationsassay (CPA) har vist deres anvendelighed til at forudsige tilbagefald hos immundepressive patienter. CRA- og IFN-γ-analyse hjalp med at bekræfte helbredelse og risiko for tilbagefald hos solide organtransplanterede individer, mens CPA var en god prædiktiv markør for manglende forekomst af tilbagefald hos HIV-patienter co-inficeret med Leishmania. På den anden side er der med brugen af ​​simple serologiske tests (ELISA) blevet fremlagt en stærk evidens for brugen af ​​anti-Leishmania IgG1 til overvågning af behandlingsresultater i VL [10]. Vi foreslår et samarbejde mellem europæiske og etiopiske forskningsinstitutioner med solid ekspertise om VL, som vil udnytte LEAPs arbejdsinfrastruktur til at evaluere anvendeligheden af ​​en ELISA-test, der påviser anti-Leishmania IgG1-antistoffer, Leishmania-specifik lymfocytproliferation, cytokinfrigivelsesassays og LAMP at forudsige behandlingssvigt og tilbagefald hos VL-patienter.

Med mål for VL-eliminering nået i Sydøstasien, har WHO for nylig opfordret partnere til at forbedre værktøjerne til bedre kontrol og eventuel eliminering af VL i specifikke foci i det østlige Afrika. Vigtige udfordringer for sygdomsbekæmpelse omfatter: inkonsekvent ydeevne af RDT'er i forskellige regioner; suboptimal effekt af behandling med potentielt toksiske injicerbare lægemidler; manglende overvågning af lægemiddelresistens; utilstrækkelig adgang til tidlig diagnose og behandling; og mangel på en test-of-cure og forudsigelse af tilbagefald. Alt dette har en væsentlig indflydelse på sygelighed, dødelighed, tab af livskvalitet og økonomisk udvikling. Forbedring af adgangen til diagnose- og behandlingsovervågningsværktøjer for VL er hjørnestenen i vellykkede VL kontrol/elimineringstilgange.

MÅL Formålet med den foreslåede undersøgelse er at evaluere immunologiske (fuldblodscytokinfrigivelsesassay, celleproliferationsassay, IgG1 anti-Leishmania) og molekylære (loop-medieret isotermisk amplifikation) test for at forudsige helbredelse og tilbagefald, og erstatte med disse den nuværende invasive metoder.