Évaluation des procédures moins invasives pour le suivi de l'efficacité du traitement de la leishmaniose viscérale Test de guérison (VL-ToC)

CONTEXTE La leishmaniose viscérale (LV), ou kala-azar, est causée par des protozoaires parasites du complexe d'espèces Leishmania donovani, qui sont transmis par la piqûre de phlébotomes femelles infectées. VL a une distribution mondiale dans toute l'Asie, l'Afrique de l'Est, l'Amérique du Sud et le bassin méditerranéen. Une partie des personnes infectées présentent des symptômes insidieusement évolutifs, avec une splénomégalie, une fièvre irrégulière, une anémie ou une pancytopénie, un amaigrissement et une faiblesse, survenant progressivement sur des semaines voire des mois. Et la maladie peut être mortelle sans traitement dans jusqu'à 90% des cas.

En 1990, l'incidence mondiale de la LV était estimée à 500 000 cas par an. Depuis, il a considérablement diminué. Un rapport de l'OMS sur les 14 pays fortement touchés (> 100 cas/an) a signalé 30 758 nouveaux cas de LV en 2014, avec une sous-déclaration comprise entre 1,2 et 4 fois. Cette réduction drastique au cours des dernières décennies est largement attribuée à une forte baisse de l'incidence en Asie du Sud-Est, d'environ 50 000 cas signalés en 2006-2007 à 10 311 en 2014. Une campagne d'élimination réussie, les fluctuations naturelles de l'incidence et l'amélioration des conditions de vie locales ont contribué à la diminution. Actuellement, le fardeau le plus élevé de la LV dans le monde se trouve en Afrique de l'Est, où il y a un manque d'outils de diagnostic et de traitement appropriés. La plupart des cas sont observés en Éthiopie, au Kenya, en Somalie, au Soudan, au Soudan du Sud et en Ouganda. Sur les six pays représentant actuellement 91 % du fardeau global de la LV dans le monde, quatre se trouvent en Afrique de l'Est : l'Éthiopie, le Soudan du Sud, le Soudan et la Somalie.

Les objectifs d'élimination de la LV étant atteints en Asie du Sud-Est, l'OMS a récemment encouragé ses partenaires à améliorer les outils pour un meilleur contrôle et une éventuelle élimination de la LV dans des foyers spécifiques en Afrique de l'Est. Les défis importants pour le contrôle des maladies comprennent : la performance incohérente des TDR dans différentes régions ; efficacité sous-optimale du traitement avec des médicaments injectables potentiellement toxiques ; absence de surveillance de la pharmacorésistance ; un accès insuffisant au diagnostic et au traitement précoces ; et l'absence de test de guérison et de prédiction des rechutes. Tout cela a un impact significatif sur la morbidité, la mortalité, la perte de qualité de vie et le développement économique. Nous pensons que l'amélioration de l'accès aux outils de diagnostic et de suivi du traitement de la LV est la pierre angulaire des approches réussies de contrôle/élimination de la LV.

De nouveaux médicaments et combinaisons de médicaments pour la LV sont en cours d'évaluation par les partenaires DNDi et LEAP sur plusieurs sites d'étude, qui ont montré qu'en Afrique de l'Est, le stibogluconate de sodium (SSG) et la paromomycine (PM) en combinaison offrent un avantage par rapport à la monothérapie SSG précédente. La surveillance étroite des patients pendant le traitement et le suivi, offre une opportunité unique d'évaluer de nouveaux outils et marqueurs de guérison et de rechute, comme nous le proposons dans cette étude.

JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE Dans les essais cliniques sur la LV, les patients remplissant des critères d'inclusion prédéfinis sont recrutés sur la base d'un diagnostic par aspiration tissulaire positive à Leishmania (rate, moelle osseuse ou ganglion lymphatique) et microscopie, qui est également la méthode utilisée comme test parasitologique de guérison. à la fin du traitement. Bien que sensible (variable selon l'échantillon de tissu), cette méthode traditionnelle comporte des limites, justifiant de nouveaux outils non invasifs améliorés. L'aspiration de la rate et la microscopie ont également des limites, notamment la difficulté d'harmoniser les résultats de la microscopie, car les aspirations tissulaires ne sont pas homogènes, ce qui reflète des évaluations inexactes de la charge parasitaire. Chez de nombreux patients, la rate rétrécit avec le traitement, rendant difficile le suivi par aspiration splénique en fin de traitement. Dans ces cas, les aspirats de moelle osseuse sont souvent analysés pour le test de guérison, ce qui rend encore plus difficiles les comparaisons quantitatives des charges parasitaires avant et après le traitement. Enfin, l'aspiration splénique est invasive avec risque de complications sévères.

Diagnostiquer la LV à l'aide d'un test de diagnostic sensible basé sur le sang périphérique est beaucoup plus favorable. Les tests d'amplification des acides nucléiques (NAAT) se sont avérés sensibles pour la détection des parasites Leishmania dans le sang et ont un rôle potentiel dans l'algorithme de diagnostic de la LV primaire. Cependant, dans les milieux endémiques de la LV, la plupart des TAAN sont limités à des laboratoires bien équipés. Récemment, FIND, en collaboration avec d'autres partenaires, a développé un TAAN robuste, une amplification isotherme médiée par boucle (LAMP) qui peut être utilisée au niveau de laboratoire de base (par ex. laboratoire de microscopie). Un avantage supplémentaire de LAMP est qu'en utilisant un fluorimètre ou un turbidimètre, il pourrait semi-quantifier de manière reproductible la charge parasitaire, en évitant le classement des parasites basé sur la microscopie des tissus obtenus de manière invasive. L'OMS a récemment recommandé le LAMP pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire.

Une des principales priorités de recherche soulignée par le Comité d'experts de l'OMS sur le contrôle de la leishmaniose est l'identification d'un biomarqueur de l'échec du traitement et des rechutes, par opposition à la guérison après la chimiothérapie [1]. De nouveaux outils et biomarqueurs pour surveiller la réponse immunitaire des patients atteints de LV pendant le traitement, tels que les isotypes d'immunoglobulines ou les cytokines, et qui peuvent être utilisés pour prédire les rechutes, sont importants en Afrique de l'Est, étant donné le taux élevé de rechutes et la co-infection LV/VIH est un déterminant majeur des rechutes [1,3]. De nouveaux tests de libération d'interféron-γ à base de lymphocytes T ont montré que l'IFN-γ dans le sang total stimulé par Leishmania augmente progressivement et de manière significative après un traitement réussi de patients infectés par L. donovani ou L. infantum . La stimulation du sang total et le test de libération de cytokines (CRA) et le test de prolifération cellulaire (CPA) ont démontré leur utilité pour prédire les rechutes chez les patients immunodéprimés. L'analyse CRA et IFN-γ a permis de confirmer la guérison et le risque de rechutes chez les personnes transplantées d'organes solides, tandis que le CPA était un bon marqueur prédictif de la non-apparition de rechutes chez les patients VIH co-infectés par Leishmania. D'autre part, avec l'utilisation de tests sérologiques simples (ELISA), une preuve solide a été présentée pour l'utilisation d'IgG1 anti-Leishmania dans le suivi des résultats du traitement dans la LV [10]. Nous proposons une collaboration entre des institutions de recherche européennes et éthiopiennes, disposant d'une solide expertise sur la LV, qui capitalisera sur l'infrastructure de travail de LEAP pour évaluer l'utilité d'un test ELISA détectant les anticorps IgG1 anti-Leishmania, la prolifération lymphocytaire spécifique de Leishmania, les tests de libération de cytokines et LAMP pour prédire l'échec du traitement et la rechute chez les patients atteints de LV.

Les objectifs d'élimination de la LV étant atteints en Asie du Sud-Est, l'OMS a récemment encouragé ses partenaires à améliorer les outils pour un meilleur contrôle et une éventuelle élimination de la LV dans des foyers spécifiques en Afrique de l'Est. Les défis importants pour le contrôle des maladies comprennent : la performance incohérente des TDR dans différentes régions ; efficacité sous-optimale du traitement avec des médicaments injectables potentiellement toxiques ; absence de surveillance de la pharmacorésistance ; un accès insuffisant au diagnostic et au traitement précoces ; et l'absence de test de guérison et de prédiction des rechutes. Tout cela a un impact significatif sur la morbidité, la mortalité, la perte de qualité de vie et le développement économique. L'amélioration de l'accès aux outils de diagnostic et de suivi du traitement de la LV est la pierre angulaire des approches réussies de contrôle/élimination de la LV.

OBJECTIFS L'objectif de l'étude proposée est d'évaluer les tests immunologiques (test de libération de cytokines dans le sang total, test de prolifération cellulaire, IgG1 anti-Leishmania) et moléculaires (amplification isotherme en boucle) pour prédire la guérison et la rechute, et de remplacer par ceux-ci les tests actuels méthodes invasives.