Evaluación de procedimientos menos invasivos para el tratamiento de la leishmaniasis visceral Monitoreo de la eficacia Prueba de curación (VL-ToC)

CONTEXTO La leishmaniasis visceral (LV), o kala-azar, es causada por protozoos parásitos del complejo de especies Leishmania donovani, que se transmiten por la picadura de flebótomos hembra infectados. VL tiene una distribución mundial en Asia, África oriental, América del Sur y la cuenca del Mediterráneo. Una proporción de individuos infectados presenta síntomas de evolución insidiosa, con esplenomegalia, fiebre irregular, anemia o pancitopenia, pérdida de peso y debilidad, que ocurren progresivamente durante un período de semanas o incluso meses. Y la enfermedad puede ser fatal sin tratamiento hasta en el 90% de los casos.

En 1990, la incidencia mundial de LV se estimó en 500.000 casos anuales. Desde entonces, ha disminuido significativamente. Un informe de la OMS sobre los 14 países con carga alta (> 100 casos/año) notificó 30.758 nuevos casos de LV en 2014, con una subnotificación de entre 1,2 y 4 veces. Esta drástica reducción en las últimas décadas se atribuye en gran medida a una fuerte disminución de la incidencia en el sudeste asiático, de aproximadamente 50 000 casos notificados en 2006-2007 a 10 311 en 2014. Una campaña de eliminación exitosa, las fluctuaciones naturales en la incidencia y las mejoras en las condiciones de vida locales han contribuido a la disminución. Actualmente, la mayor carga de LV en todo el mundo se encuentra en el este de África, donde hay una falta de herramientas de diagnóstico y tratamiento adecuados. La mayoría de los casos se observan en Etiopía, Kenia, Somalia, Sudán, Sudán del Sur y Uganda. De los seis países que actualmente representan el 91 % de la carga total de LV en todo el mundo, cuatro se encuentran en el este de África: Etiopía, Sudán del Sur, Sudán y Somalia.

Con los objetivos de eliminación de la LV alcanzados en el sudeste asiático, la OMS ha alentado recientemente a los socios a mejorar las herramientas para un mejor control y eventual eliminación de la LV en focos específicos en el este de África. Los desafíos importantes para el control de enfermedades incluyen: desempeño inconsistente de las PDR en diferentes regiones; eficacia subóptima del tratamiento con medicamentos inyectables potencialmente tóxicos; falta de vigilancia de la farmacorresistencia; acceso insuficiente al diagnóstico y tratamiento tempranos; y falta de una prueba de curación y predicción de recaídas. Todo esto tiene un impacto significativo en la morbilidad, mortalidad, pérdida de calidad de vida y desarrollo económico. Creemos que mejorar el acceso a las herramientas de monitoreo de diagnóstico y tratamiento para la LV es la piedra angular de los enfoques exitosos de control/eliminación de la LV.

La DNDi y los socios de LEAP están evaluando nuevos medicamentos y combinaciones de medicamentos para la LV en varios sitios de estudio, y demostraron que en África oriental, el estibogluconato de sodio (SSG) y la paromomicina (PM) en combinación ofrecen una ventaja en comparación con la monoterapia anterior con SSG. La estrecha monitorización del paciente durante el tratamiento y el seguimiento proporciona una oportunidad única para evaluar nuevas herramientas y marcadores de curación y recaídas, tal y como proponemos en este estudio.

FUNDAMENTO DEL ESTUDIO En los ensayos clínicos de LV, los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión predefinidos se inscriben en función del diagnóstico por aspiración de tejido positivo para Leishmania (bazo, médula ósea o ganglio linfático) y microscopía, que también es el método utilizado como prueba parasitológica de curación. al final del tratamiento. Aunque sensible (variable según la muestra de tejido), este método tradicional tiene limitaciones, lo que garantiza nuevas herramientas no invasivas mejoradas. La aspiración del bazo y la microscopía también tienen limitaciones, incluida la dificultad para armonizar los resultados de la microscopía, ya que los tejidos aspirados no son homogéneos, lo que refleja evaluaciones inexactas de la carga parasitaria. En muchos pacientes, el bazo se encoge con el tratamiento, lo que dificulta el control mediante aspiración esplénica al final del tratamiento. En estos casos, los aspirados de médula ósea a menudo se analizan para la prueba de curación, lo que dificulta aún más las comparaciones cuantitativas de las cargas de parásitos antes y después del tratamiento. Finalmente, la aspiración esplénica es invasiva con riesgo de complicaciones graves.

El diagnóstico de LV mediante una prueba diagnóstica sensible basada en sangre periférica es mucho más favorable. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) han demostrado ser sensibles para la detección de parásitos de Leishmania en sangre y tienen un papel potencial en el algoritmo de diagnóstico de la LV primaria. Sin embargo, en entornos endémicos de LV, la mayoría de las NAAT están restringidas a laboratorios bien equipados. Recientemente, FIND, en colaboración con otros socios, desarrolló una NAAT robusta, amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) que puede usarse a nivel de laboratorio básico (p. laboratorio de microscopía). Una ventaja adicional de LAMP es que mediante el uso de un fluorímetro o turbidímetro, podría semicuantificar de forma reproducible la carga de parásitos, evitando la clasificación de parásitos basada en microscopía de tejidos obtenidos de forma invasiva. La OMS ha recomendado recientemente LAMP para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

Una de las principales prioridades de investigación destacada por el Comité de Expertos en el Control de la Leishmaniasis de la OMS es la identificación de un biomarcador de fracaso del tratamiento y recaídas, en oposición a la curación después de la quimioterapia [1]. Las nuevas herramientas y biomarcadores para monitorear la respuesta inmune de los pacientes con LV durante la terapia, como los isotipos de inmunoglobulina o las citocinas, y que pueden usarse para predecir las recaídas, son importantes en África oriental, dada la alta tasa de recaídas y que la coinfección de LV/VIH es un determinante importante de las recaídas [1,3]. Los nuevos ensayos de liberación de interferón-γ basados ​​en células T han demostrado que el IFN-γ en sangre entera estimulada por Leishmania aumenta de manera gradual y significativa después del tratamiento exitoso de pacientes infectados con L. donovani o L. infantum. El ensayo de estimulación de sangre total y liberación de citoquinas (CRA) y el ensayo de proliferación celular (CPA) han demostrado su utilidad para predecir recaídas en pacientes inmunodeprimidos. El análisis de CRA e IFN-γ ayudó a confirmar la curación y el riesgo de recaídas en individuos trasplantados de órganos sólidos, mientras que el CPA fue un buen marcador predictivo de no aparición de recaídas en pacientes VIH coinfectados con Leishmania. Por otro lado, con el uso de pruebas serológicas simples (ELISA), se ha presentado una fuerte evidencia para el uso de IgG1 anti-Leishmania en el seguimiento de los resultados del tratamiento en LV [10]. Proponemos una colaboración entre instituciones de investigación europeas y etíopes, con sólida experiencia en LV, que aprovechará la infraestructura de trabajo de LEAP para evaluar la utilidad de una prueba ELISA que detecta anticuerpos IgG1 anti-Leishmania, proliferación de linfocitos específicos de Leishmania, ensayos de liberación de citocinas y LAMP. para predecir el fracaso del tratamiento y la recaída en pacientes con LV.

Con los objetivos de eliminación de la LV alcanzados en el sudeste asiático, la OMS ha alentado recientemente a los socios a mejorar las herramientas para un mejor control y eventual eliminación de la LV en focos específicos en el este de África. Los desafíos importantes para el control de enfermedades incluyen: desempeño inconsistente de las PDR en diferentes regiones; eficacia subóptima del tratamiento con medicamentos inyectables potencialmente tóxicos; falta de vigilancia de la farmacorresistencia; acceso insuficiente al diagnóstico y tratamiento tempranos; y falta de una prueba de curación y predicción de recaídas. Todo esto tiene un impacto significativo en la morbilidad, mortalidad, pérdida de calidad de vida y desarrollo económico. Mejorar el acceso a las herramientas de diagnóstico y seguimiento del tratamiento para la LV es la piedra angular de los enfoques exitosos de control/eliminación de la LV.

OBJETIVOS El objetivo del estudio propuesto es evaluar pruebas inmunológicas (ensayo de liberación de citocinas en sangre entera, ensayo de proliferación celular, IgG1 anti-Leishmania) y moleculares (amplificación isotérmica mediada por bucle) para predecir la curación y la recaída, y reemplazar con estas las pruebas actuales. métodos invasivos.