Bewertung weniger invasiver Verfahren zur Behandlung der viszeralen Leishmaniose Wirksamkeitsüberwachung Test of Cure (VL-ToC)

HINTERGRUND Viszerale Leishmaniose (VL) oder Kala-Azar wird durch parasitäre Protozoen des Artenkomplexes Leishmania donovani verursacht, die durch den Stich infizierter Phlebotomine-Sandmücken übertragen werden. VL ist weltweit in Asien, Ostafrika, Südamerika und im Mittelmeerraum verbreitet. Ein Teil der infizierten Personen zeigt sich schleichend entwickelnde Symptome mit Splenomegalie, unregelmäßigem Fieber, Anämie oder Panzytopenie, Gewichtsverlust und Schwäche, die über einen Zeitraum von Wochen oder sogar Monaten fortschreitend auftreten. Und die Krankheit kann ohne Behandlung in bis zu 90 % der Fälle tödlich sein.

1990 wurde die weltweite Inzidenz von VL auf jährlich 500.000 Fälle geschätzt. Seitdem ist sie deutlich zurückgegangen. Ein WHO-Bericht über die 14 Länder mit hoher Belastung (> 100 Fälle/Jahr) meldete 30.758 neue Fälle von VL im Jahr 2014 mit einer Untererfassung zwischen dem 1,2- und 4-fachen. Dieser drastische Rückgang in den letzten Jahrzehnten ist größtenteils auf einen starken Rückgang der Inzidenz in Südostasien von etwa 50.000 gemeldeten Fällen in den Jahren 2006-2007 auf 10.311 im Jahr 2014 zurückzuführen. Eine erfolgreiche Eliminierungskampagne, natürliche Schwankungen der Inzidenz und Verbesserungen der lokalen Lebensbedingungen haben zu dem Rückgang beigetragen. Derzeit ist die weltweit höchste Belastung durch VL in Ostafrika zu finden, wo es an geeigneten diagnostischen Instrumenten und Behandlungen mangelt. Die meisten Fälle werden in Äthiopien, Kenia, Somalia, Sudan, Südsudan und Uganda beobachtet. Von den sechs Ländern, die derzeit 91 % der gesamten VL-Belastung weltweit ausmachen, liegen vier in Ostafrika – Äthiopien, Südsudan, Sudan und Somalia.

Da die Ziele für die Eliminierung von VL in Südostasien erreicht wurden, hat die WHO kürzlich Partner ermutigt, die Instrumente zur besseren Kontrolle und schließlich zur Eliminierung von VL in bestimmten Herden in Ostafrika zu verbessern. Wichtige Herausforderungen für die Seuchenbekämpfung sind: uneinheitliche Leistung von RDTs in verschiedenen Regionen; suboptimale Wirksamkeit der Behandlung mit potenziell toxischen injizierbaren Arzneimitteln; Mangel an Arzneimittelresistenzüberwachung; unzureichender Zugang zu frühzeitiger Diagnose und Behandlung; und Fehlen eines Heilungstests und der Vorhersage von Rückfällen. All dies hat erhebliche Auswirkungen auf Morbidität, Mortalität, Verlust an Lebensqualität und wirtschaftliche Entwicklung. Wir glauben, dass die Verbesserung des Zugangs zu Diagnose- und Behandlungsüberwachungsinstrumenten für VL der Eckpfeiler erfolgreicher Ansätze zur Kontrolle/Eliminierung von VL ist.

Neue Medikamente und Medikamentenkombinationen für VL werden von DNDi- und LEAP-Partnern an mehreren Studienzentren evaluiert, die zeigten, dass in Ostafrika Natriumstibogluconat (SSG) und Paromomycin (PM) in Kombination einen Vorteil gegenüber der vorherigen SSG-Monotherapie bieten. Eine engmaschige Patientenüberwachung während der Behandlung und Nachsorge bietet eine einzigartige Gelegenheit zur Bewertung neuer Instrumente und Marker für Heilung und Rückfälle, wie wir in dieser Studie vorschlagen.

BEGRÜNDUNG DER STUDIE In klinische VL-Studien werden Patienten, die vordefinierte Einschlusskriterien erfüllen, basierend auf der Diagnose durch Leishmania-positives Gewebeaspirat (Milz, Knochenmark oder Lymphknoten) und Mikroskopie, die auch als parasitologischer Heilungstest verwendet wird, aufgenommen am Ende der Behandlung. Obwohl diese traditionelle Methode empfindlich ist (je nach Gewebeprobe variabel), weist sie Einschränkungen auf, die neue verbesserte nicht-invasive Werkzeuge rechtfertigen. Milzaspiration und Mikroskopie haben ebenfalls Einschränkungen, einschließlich Schwierigkeiten bei der Harmonisierung von Mikroskopieergebnissen, da Gewebeaspirate nicht homogen sind, was ungenaue Einschätzungen der Parasitenbelastung widerspiegelt. Bei vielen Patienten schrumpft die Milz während der Behandlung, was die Überwachung durch Milzaspiration am Ende der Behandlung erschwert. In diesen Fällen werden Knochenmarksaspirate häufig für Heilversuche analysiert, was quantitative Vergleiche der Parasitenbelastung vor und nach der Behandlung noch schwieriger macht. Schließlich ist die Milzpunktion invasiv und birgt das Risiko schwerer Komplikationen.

Wesentlich günstiger ist die Diagnose der VL mit einem sensitiven diagnostischen Test auf Basis des peripheren Blutes. Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) haben sich als empfindlich für den Nachweis von Leishmania-Parasiten im Blut erwiesen und spielen eine potenzielle Rolle im diagnostischen Algorithmus der primären VL. In endemischen VL-Gebieten sind die meisten NAAT jedoch auf gut ausgestattete Labors beschränkt. Kürzlich hat FIND in Zusammenarbeit mit anderen Partnern eine robuste NAAT, Loop-Mediated Isothermal Amplification (LAMP) entwickelt, die auf grundlegender Laborebene (z. Mikroskopielabor). Ein zusätzlicher Vorteil von LAMP besteht darin, dass durch die Verwendung eines Fluorimeters oder Trübungsmessgeräts die Parasitenbelastung reproduzierbar halbquantifiziert werden kann, wodurch eine Parasiteneinstufung auf der Grundlage einer Mikroskopie von invasiv gewonnenem Gewebe vermieden wird. Die WHO hat kürzlich LAMP für die Diagnose von Lungentuberkulose empfohlen.

Eine Top-Forschungspriorität, die vom WHO-Expertenausschuss zur Kontrolle der Leishmaniose hervorgehoben wurde, ist die Identifizierung eines Biomarkers für Behandlungsversagen und Rückfälle im Gegensatz zur Heilung nach einer Chemotherapie [1]. Neue Werkzeuge und Biomarker zur Überwachung der Immunantwort von VL-Patienten während der Therapie, wie z. B. Immunglobulin-Isotypen oder Zytokine, die zur Vorhersage von Schüben verwendet werden können, sind in Ostafrika angesichts der hohen Schubrate und der VL/HIV-Koinfektion wichtig ist eine wichtige Determinante für Rückfälle [1,3]. Neue T-Zell-basierte Interferon-γ-Freisetzungsassays haben gezeigt, dass IFN-γ in Leishmania-stimuliertem Vollblut nach erfolgreicher Behandlung von Patienten, die mit L. donovani oder L. infantum infiziert sind, allmählich und signifikant ansteigt. Der Vollblut-Stimulations- und Zytokin-Freisetzungs-Assay (CRA) und der Zellproliferations-Assay (CPA) haben ihre Nützlichkeit zur Vorhersage von Rückfällen bei immungeschwächten Patienten gezeigt. Die CRA- und IFN-γ-Analyse half bei der Bestätigung der Heilung und des Rückfallrisikos bei Personen nach soliden Organtransplantationen, während CPA ein guter prädiktiver Marker für das Nichtauftreten von Rückfällen bei HIV-Patienten war, die mit Leishmania infiziert waren. Andererseits wurde durch die Verwendung einfacher serologischer Tests (ELISA) ein starker Beweis für die Verwendung von Anti-Leishmania-IgG1 bei der Überwachung der Behandlungsergebnisse bei VL vorgelegt [10]. Wir schlagen eine Zusammenarbeit zwischen europäischen und äthiopischen Forschungsinstituten mit fundiertem Fachwissen zu VL vor, die die Arbeitsinfrastruktur von LEAP nutzen wird, um den Nutzen eines ELISA-Tests zum Nachweis von Anti-Leishmania-IgG1-Antikörpern, Leishmania-spezifischer Lymphozytenproliferation, Zytokinfreisetzungstests und LAMP zu bewerten zur Vorhersage von Behandlungsversagen und Rückfällen bei VL-Patienten.

Da die Ziele für die Eliminierung von VL in Südostasien erreicht wurden, hat die WHO kürzlich Partner ermutigt, die Instrumente zur besseren Kontrolle und schließlich zur Eliminierung von VL in bestimmten Herden in Ostafrika zu verbessern. Wichtige Herausforderungen für die Seuchenbekämpfung sind: uneinheitliche Leistung von RDTs in verschiedenen Regionen; suboptimale Wirksamkeit der Behandlung mit potenziell toxischen injizierbaren Arzneimitteln; Mangel an Arzneimittelresistenzüberwachung; unzureichender Zugang zu frühzeitiger Diagnose und Behandlung; und Fehlen eines Heilungstests und der Vorhersage von Rückfällen. All dies hat erhebliche Auswirkungen auf Morbidität, Mortalität, Verlust an Lebensqualität und wirtschaftliche Entwicklung. Die Verbesserung des Zugangs zu Diagnose- und Behandlungsüberwachungsinstrumenten für VL ist der Eckpfeiler erfolgreicher Ansätze zur Kontrolle/Eliminierung von VL.

ZIELE Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es, immunologische (Vollblut-Zytokinfreisetzungstest, Zellproliferationstest, IgG1-Anti-Leishmania) und molekulare (schleifenvermittelte isothermische Amplifikation) Tests zu bewerten, um Heilung und Rückfall vorherzusagen und den aktuellen zu ersetzen invasive Methoden.