Utvärdering av mindre invasiva procedurer för behandling av visceral leishmaniasis Effektövervakningstest av botemedel (VL-ToC)

BAKGRUND Visceral leishmaniasis (VL), eller kala-azar, orsakas av parasitiska protozoer från artkomplexet Leishmania donovani, som överförs genom bett av infekterade flebotominsandflugor av honkön. VL har en världsomspännande distribution i hela Asien, östra Afrika, Sydamerika och Medelhavsområdet. En del av de infekterade individerna uppvisar smygande symtom, med splenomegali, oregelbunden feber, anemi eller pancytopeni, viktminskning och svaghet, som uppträder progressivt under en period av veckor eller till och med månader. Och sjukdomen kan vara dödlig utan behandling i upp till 90 % av fallen.

År 1990 uppskattades den globala incidensen av VL till 500 000 fall årligen. Sedan dess har det minskat avsevärt. En WHO-rapport om de 14 högbelastningsländerna (> 100 fall/år) rapporterade 30 758 nya fall av VL under 2014, med underrapportering mellan 1,2 och 4 gånger. Denna drastiska minskning under de senaste decennierna tillskrivs till stor del en kraftig minskning av incidensen i Sydostasien, från cirka 50 000 rapporterade fall 2006-2007 till 10 311 under 2014. En framgångsrik elimineringskampanj, naturliga fluktuationer i förekomst och förbättringar av lokala levnadsförhållanden har bidragit till minskningen. För närvarande är den högsta bördan av VL i världen i östra Afrika, där det saknas lämpliga diagnostiska verktyg och behandling. De flesta fallen observeras i Etiopien, Kenya, Somalia, Sudan, Sydsudan och Uganda. Av de sex länder som för närvarande representerar 91 % av den totala VL-bördan i världen, finns fyra i östra Afrika - Etiopien, Sydsudan, Sudan och Somalia.

Med mål för eliminering av VL nås i Sydostasien, har WHO nyligen uppmuntrat partners att förbättra verktygen för bättre kontroll och eventuell eliminering av VL i specifika fokus i östra Afrika. Viktiga utmaningar för sjukdomskontroll inkluderar: inkonsekvent prestanda för RDT i olika regioner; suboptimal effekt av behandling med potentiellt toxiska injicerbara läkemedel; bristande övervakning av läkemedelsresistens; otillräcklig tillgång till tidig diagnos och behandling; och brist på ett botemedel och förutsägelse av återfall. Allt detta har en betydande inverkan på sjuklighet, dödlighet, förlust av livskvalitet och ekonomisk utveckling. Vi tror att förbättrad tillgång till diagnostiska och behandlingsövervakningsverktyg för VL är hörnstenen i framgångsrika metoder för VL-kontroll/eliminering.

Nya läkemedel och läkemedelskombinationer för VL utvärderas av DNDi- och LEAP-partners vid flera studieplatser, som visade att i östra Afrika erbjuder natriumstiboglukonat (SSG) och paromomycin (PM) i kombination en fördel jämfört med den tidigare SSG-monoterapin. Noggrann patientövervakning under behandling och uppföljning ger en unik möjlighet att utvärdera nya verktyg och markörer för bot och skov, som vi föreslår i denna studie.

STUDIERINGSBOK I VL kliniska prövningar inkluderas patienter som uppfyller fördefinierade inklusionskriterier baserat på diagnos med Leishmania-positiv vävnadsaspirat (mjälte, benmärg eller lymfkörtel) och mikroskopi, vilket också är den metod som används som det parasitologiska botemedlet. i slutet av behandlingen. Även om den är känslig (variabel beroende på vävnadsprovet), har denna traditionella metod begränsningar, vilket motiverar nya förbättrade icke-invasiva verktyg. Mjältaspiration och mikroskopi har också begränsningar, inklusive svårigheter att harmonisera mikroskopiresultat, eftersom vävnadsaspirater inte är homogena, vilket återspeglar felaktiga bedömningar av parasitbelastning. Hos många patienter krymper mjälten vid behandling, vilket gör övervakning med mjältaspiration svår i slutet av behandlingen. I dessa fall analyseras ofta benmärgsaspirat för test-of-cure, vilket gör kvantitativa jämförelser av parasitbelastningar före och efter behandling ännu svårare. Slutligen är mjältaspiration invasiv med risk för allvarliga komplikationer.

Att diagnostisera VL med ett känsligt diagnostiskt test baserat på perifert blod är mycket mer fördelaktigt. Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) har visat sig vara känsliga för detektion av Leishmania-parasiter i blod och har en potentiell roll i den diagnostiska algoritmen för primär VL. Men i VL endemiska miljöer är de flesta NAAT begränsade till välutrustade laboratorier. Nyligen utvecklade FIND, i samarbete med andra partners, en robust NAAT, loop-medierad isotermisk amplifiering (LAMP) som kan användas på grundläggande laboratorienivå (t.ex. mikroskopilaboratorium). En ytterligare fördel med LAMP är att genom att använda en fluorimeter eller turbidimeter, kan den reproducerbart halvkvantifiera parasitbelastningen och undvika parasitklassificering baserat på mikroskopi av vävnader som erhållits invasivt. WHO har nyligen rekommenderat LAMP för diagnos av lungtuberkulos.

En högsta forskningsprioritet som lyfts fram av WHO:s expertkommitté för kontroll av Leishmaniasis är identifiering av en biomarkör för behandlingsmisslyckande och återfall, i motsats till att bota efter kemoterapi [1]. Nya verktyg och biomarkörer för att övervaka immunsvaret hos VL-patienter under terapi, såsom immunoglobulinisotyper eller cytokiner, och som kan användas för att förutsäga återfall, är viktiga i östra Afrika, med tanke på den höga återfallsfrekvensen och att VL/HIV samtidig infektion är en viktig faktor för återfall [1,3]. Nya T-cellsbaserade interferon-γ-frisättningsanalyser har visat att IFN-γ i Leishmania-stimulerat helblod ökar gradvis och signifikant efter framgångsrik behandling av patienter infekterade med L. donovani eller L. infantum. Helblodsstimulering och cytokinfrisättningsanalys (CRA) och cellproliferationsanalys (CPA) har visat sin användbarhet för att förutsäga återfall hos immundeprimerade patienter. CRA- och IFN-γ-analys hjälpte till att bekräfta bot och risk för återfall hos individer som transplanterade solida organ, medan CPA var en bra prediktiv markör för att återfall inte uppträdde hos HIV-patienter som samtidigt var infekterade med Leishmania. Å andra sidan, med användning av enkla serologiska tester (ELISA), har starka bevis presenterats för användning av anti-Leishmania IgG1 för att övervaka behandlingsresultat i VL [10]. Vi föreslår ett samarbete mellan europeiska och etiopiska forskningsinstitutioner, med gedigen expertis på VL, som kommer att dra nytta av LEAP:s arbetsinfrastruktur för att utvärdera användbarheten av ett ELISA-test som detekterar anti-Leishmania IgG1-antikroppar, Leishmania-specifik lymfocytproliferation, cytokinfrisättningsanalyser och LAMP för att förutsäga behandlingssvikt och återfall hos VL-patienter.

Med mål för eliminering av VL nås i Sydostasien, har WHO nyligen uppmuntrat partners att förbättra verktygen för bättre kontroll och eventuell eliminering av VL i specifika fokus i östra Afrika. Viktiga utmaningar för sjukdomskontroll inkluderar: inkonsekvent prestanda för RDT i olika regioner; suboptimal effekt av behandling med potentiellt toxiska injicerbara läkemedel; bristande övervakning av läkemedelsresistens; otillräcklig tillgång till tidig diagnos och behandling; och brist på ett botemedel och förutsägelse av återfall. Allt detta har en betydande inverkan på sjuklighet, dödlighet, förlust av livskvalitet och ekonomisk utveckling. Att förbättra tillgången till diagnos- och behandlingsövervakningsverktyg för VL är hörnstenen i framgångsrika metoder för VL-kontroll/eliminering.

MÅL Syftet med den föreslagna studien är att utvärdera immunologiska (helblods cytokinfrisättningsanalys, cellproliferationsanalys, IgG1 anti-Leishmania) och molekylära (loop-medierad isotermisk amplifiering) tester för att förutsäga bot och återfall, och att ersätta med dessa nuvarande invasiva metoder.