Viskeraalisen leishmaniaasin hoidon vähemmän invasiivisten toimenpiteiden arviointi Tehokkuuden seurantatesti paranemisen (VL-ToC)

TAUSTAA Viskeraalisen leishmaniaasin (VL) tai kala-azarin aiheuttavat Leishmania donovani -lajikompleksin loisalkueläimet, jotka leviävät tartunnan saaneiden naaraspuolisten flebotomiinihiekkapärpästen pureman kautta. VL:llä on maailmanlaajuinen jakelu Aasiassa, Itä-Afrikassa, Etelä-Amerikassa ja Välimeren alueella. Osalla tartunnan saaneista henkilöistä ilmenee salakavalasti kehittyviä oireita, kuten splenomegaliaa, epäsäännöllistä kuumetta, anemiaa tai pansytopeniaa, painon laskua ja heikkoutta, joita esiintyy asteittain viikkojen tai jopa kuukausien aikana. Ja tauti voi olla kuolemaan johtava ilman hoitoa jopa 90 prosentissa tapauksista.

Vuonna 1990 VL:n maailmanlaajuiseksi ilmaantuvuudeksi arvioitiin 500 000 tapausta vuodessa. Sittemmin se on vähentynyt huomattavasti. WHO:n raportti 14:stä raskaan taakan maasta (> 100 tapausta/vuosi) raportoi 30 758 uudesta VL-tapauksesta vuonna 2014, ja aliraportointi oli 1,2-4-kertainen. Tämä viime vuosikymmeninä tapahtunut raju väheneminen johtuu suurelta osin ilmaantuvuuden jyrkästä laskusta Kaakkois-Aasiassa noin 50 000 ilmoitetusta tapauksesta vuosina 2006–2007 10 311 tapaukseen vuonna 2014. Onnistunut eliminointikampanja, luonnolliset ilmaantuvuuden vaihtelut ja paikallisten elinolojen paraneminen ovat osaltaan vaikuttaneet laskuun. Tällä hetkellä VL:n suurin taakka maailmanlaajuisesti on Itä-Afrikassa, jossa on pulaa sopivista diagnostisista työkaluista ja hoidosta. Suurin osa tapauksista havaitaan Etiopiassa, Keniassa, Somaliassa, Sudanissa, Etelä-Sudanissa ja Ugandassa. Kuudesta maasta, jotka edustavat tällä hetkellä 91 prosenttia maailmanlaajuisesta VL-taakasta, neljä sijaitsee Itä-Afrikassa - Etiopia, Etelä-Sudan, Sudan ja Somalia.

Kun Kaakkois-Aasiassa saavutetaan tavoitteet VL:n eliminoimiseksi, WHO on äskettäin rohkaissut kumppaneita parantamaan työkaluja VL:n tehokkaampaan hallintaan ja mahdolliseen eliminointiin tietyissä itäisessä Afrikassa. Tärkeitä haasteita tautien torjunnassa ovat: RDT:iden epäjohdonmukainen suorituskyky eri alueilla; potentiaalisesti myrkyllisillä ruiskeena käytettävillä lääkkeillä suoritetun hoidon epäoptimaalinen teho; lääkeresistenssin seurannan puute; varhaisen diagnoosin ja hoidon riittämätön saatavuus; ja hoitotestin ja uusiutumisten ennustamisen puute. Kaikella tällä on merkittävä vaikutus sairastuvuuteen, kuolleisuuteen, elämänlaadun heikkenemiseen ja taloudelliseen kehitykseen. Uskomme, että VL:n diagnostisten ja hoidon seurantatyökalujen saatavuuden parantaminen on onnistuneiden VL-hallinta-/eliminointimenetelmien kulmakivi.

DNDi- ja LEAP-kumppanit arvioivat uusia VL-lääkkeitä ja -yhdistelmiä useissa tutkimuskohteissa, jotka osoittivat, että Itä-Afrikassa natriumstiboglukonaatin (SSG) ja paromomysiinin (PM) yhdistelmä tarjoaa etua aiempaan SSG-monoterapiaan verrattuna. Potilaan tiivis seuranta hoidon ja seurannan aikana tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida uusia työkaluja ja markkereita parantumiseen ja pahenemiseen, kuten tässä tutkimuksessa ehdotamme.

TUTKIMUKSEN PERUSTELUT VL:n kliinisissä tutkimuksissa potilaat, jotka täyttävät ennalta määritellyt inkluusiokriteerit, otetaan mukaan Leishmania-positiivisen kudosimu (perna, luuydin tai imusolmuke) ja mikroskoopin diagnoosin perusteella, jota käytetään myös parasitologisena parannustestinä. hoidon lopussa. Vaikka tämä perinteinen menetelmä on herkkä (vaihtelee kudosnäytteestä riippuen), sillä on rajoituksia, mikä oikeuttaa uusia parannettuja ei-invasiivisia työkaluja. Pernan aspiraatiolla ja mikroskopialla on myös rajoituksia, mukaan lukien vaikeudet mikroskooppisten tulosten harmonisoinnissa, koska kudosimut eivät ole homogeenisia, mikä heijastaa epätarkkoja arvioita loisten määrästä. Monilla potilailla perna kutistuu hoidon myötä, mikä vaikeuttaa seurantaa pernaaspiraatiolla hoidon lopussa. Näissä tapauksissa luuytimen aspiraatit analysoidaan usein parantumistestiä varten, mikä tekee loiskuormituksen kvantitatiivisesta vertailusta ennen ja jälkeen hoidon entistä vaikeampaa. Lopuksi pernan aspiraatio on invasiivinen ja riski vakavista komplikaatioista.

VL:n diagnosointi perifeeriseen vereen perustuvalla herkällä diagnostisella testillä on paljon edullisempaa. Nukleiinihappoamplifikaatiotestit (NAAT) ovat osoittautuneet herkäksi Leishmania-loisten havaitsemiseksi verestä ja niillä on potentiaalinen rooli primaarisen VL:n diagnostisessa algoritmissa. VL:n endeemisissä ympäristöissä useimmat NAAT:t rajoittuvat kuitenkin hyvin varustettuihin laboratorioihin. Äskettäin FIND kehitti yhteistyössä muiden kumppaneiden kanssa vankan NAAT-silmukkavälitteisen isotermisen vahvistuksen (LAMP), jota voidaan käyttää peruslaboratoriotasolla (esim. mikroskopialaboratorio). LAMP:n lisäetu on, että käyttämällä fluorimetriä tai sameusmittaria se voi toistettavasti puolikvantitoida loiskuormituksen välttäen loisten luokittelun, joka perustuu invasiivisesti saatujen kudosten mikroskopiaan. WHO on äskettäin suositellut LAMP:ia keuhkotuberkuloosin diagnosointiin.

WHO:n leishmaniaasin torjuntaa käsittelevän asiantuntijakomitean korostama tutkimusprioriteetti on hoidon epäonnistumisen ja uusiutumisen biomarkkerin tunnistaminen, toisin kuin kemoterapian jälkeinen parantuminen [1]. Uudet työkalut ja biomarkkerit, joilla seurataan VL-potilaiden immuunivastetta hoidon aikana, kuten immunoglobuliini-isotyypit tai sytokiinit ja joita voidaan käyttää pahenemisvaiheiden ennustamiseen, ovat tärkeitä Itä-Afrikassa, kun otetaan huomioon korkea uusiutumisaste ja VL/HIV-yhteisinfektio. on pääasiallinen relapsien määräävä tekijä [1,3]. Uudet T-soluihin perustuvat interferoni-y:n vapautumismääritykset ovat osoittaneet, että IFN-y Leishmania-stimuloidussa kokoveressä lisääntyy asteittain ja merkittävästi L. donovani- tai L. infantum -tartunnan saaneiden potilaiden onnistuneen hoidon jälkeen. Kokoveren stimulaatio- ja sytokiinien vapautumismääritys (CRA) ja soluproliferaatiomääritys (CPA) ovat osoittaneet käyttökelpoisuutensa ennakoitaessa pahenemisvaiheita immunodepressiopotilailla. CRA- ja IFN-y-analyysi auttoi vahvistamaan parantumisen ja uusiutumisriskin kiinteiden elinsiirtojen henkilöillä, kun taas CPA oli hyvä ennuste uusiutumisen puuttumiselle HIV-potilailla, joilla oli samanaikaisesti Leishmania-infektio. Toisaalta yksinkertaisten serologisten testien (ELISA) avulla on esitetty vahva näyttö anti-Leishmania IgG1:n käytöstä VL:n hoitotulosten seurannassa [10]. Ehdotamme yhteistyötä eurooppalaisten ja etiopialaisten tutkimuslaitosten välillä, joilla on vankkaa asiantuntemusta VL:stä, mikä hyödyntää LEAPin toimivaa infrastruktuuria arvioidakseen ELISA-testin hyödyllisyyttä, joka havaitsee Leishmania-IgG1-vasta-aineita, Leishmania-spesifisiä lymfosyyttien proliferaatiota, sytokiinien vapautumismäärityksiä ja LAMP:ia. hoidon epäonnistumisen ja uusiutumisen ennustamiseksi VL-potilailla.

Kun Kaakkois-Aasiassa saavutetaan tavoitteet VL:n eliminoimiseksi, WHO on äskettäin rohkaissut kumppaneita parantamaan työkaluja VL:n tehokkaampaan hallintaan ja mahdolliseen eliminointiin tietyissä itäisessä Afrikassa. Tärkeitä haasteita tautien torjunnassa ovat: RDT:iden epäjohdonmukainen suorituskyky eri alueilla; potentiaalisesti myrkyllisillä ruiskeena käytettävillä lääkkeillä suoritetun hoidon epäoptimaalinen teho; lääkeresistenssin seurannan puute; varhaisen diagnoosin ja hoidon riittämätön saatavuus; ja hoitotestin ja uusiutumisten ennustamisen puute. Kaikella tällä on merkittävä vaikutus sairastuvuuteen, kuolleisuuteen, elämänlaadun heikkenemiseen ja taloudelliseen kehitykseen. VL:n diagnoosi- ja hoidon seurantatyökalujen saatavuuden parantaminen on onnistuneiden VL-hallinta-/eliminointimenetelmien kulmakivi.

TAVOITTEET Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on arvioida immunologisia (kokoveren sytokiinien vapautumismääritys, soluproliferaatiomääritys, IgG1-anti-Leishmania) ja molekyylitestejä (silmukkavälitteinen isoterminen monistuminen) paranemisen ja uusiutumisen ennustamiseksi ja korvata näillä nykyinen. invasiivisia menetelmiä.