Avaliação de Procedimentos Menos Invasivos para o Tratamento da Leishmaniose Visceral Teste de Monitoramento da Eficácia da Cura (VL-ToC)

CONTEXTO A leishmaniose visceral (LV), ou calazar, é causada por protozoários parasitas do complexo de espécies Leishmania donovani, transmitidos pela picada de fêmeas flebotomíneos infectadas. A LV tem uma distribuição mundial na Ásia, África Oriental, América do Sul e na bacia do Mediterrâneo. Uma proporção de indivíduos infectados apresenta sintomas de evolução insidiosa, com esplenomegalia, febre irregular, anemia ou pancitopenia, perda de peso e fraqueza, ocorrendo progressivamente por um período de semanas ou mesmo meses. E a doença pode ser fatal sem tratamento em até 90% dos casos.

Em 1990, a incidência mundial de LV foi estimada em 500.000 casos anualmente. Desde então, diminuiu significativamente. Um relatório da OMS sobre os 14 países de alta carga (> 100 casos/ano) relatou 30.758 novos casos de LV em 2014, com subnotificação entre 1,2 e 4 vezes. Essa redução drástica nas últimas décadas é amplamente atribuída a um declínio acentuado na incidência no Sudeste Asiático, de aproximadamente 50.000 casos relatados em 2006-2007 para 10.311 em 2014. Uma campanha de eliminação bem-sucedida, flutuações naturais na incidência e melhorias nas condições de vida locais contribuíram para a diminuição. Atualmente, a maior carga de LV em todo o mundo está na África Oriental, onde há falta de ferramentas de diagnóstico e tratamento adequados. A maioria dos casos é observada na Etiópia, Quênia, Somália, Sudão, Sudão do Sul e Uganda. Dos seis países que atualmente representam 91% da carga global de LV em todo o mundo, quatro estão no leste da África - Etiópia, Sudão do Sul, Sudão e Somália.

Com as metas de eliminação da LV sendo alcançadas no sudeste da Ásia, a OMS incentivou recentemente os parceiros a melhorar as ferramentas para um melhor controle e eventual eliminação da LV em focos específicos na África oriental. Desafios importantes para o controle de doenças incluem: desempenho inconsistente de RDTs em diferentes regiões; eficácia subótima do tratamento com medicamentos injetáveis ​​potencialmente tóxicos; falta de monitoramento de resistência a medicamentos; acesso insuficiente ao diagnóstico e tratamento precoce; e falta de um teste de cura e previsão de recaídas. Tudo isso tem um impacto significativo na morbidade, mortalidade, perda de qualidade de vida e desenvolvimento econômico. Acreditamos que melhorar o acesso a ferramentas de monitoramento de diagnóstico e tratamento para LV é a pedra angular de abordagens bem-sucedidas de controle/eliminação de LV.

Novos medicamentos e combinações de medicamentos para LV estão sendo avaliados pelos parceiros da DNDi e LEAP em vários locais de estudo, que mostraram que, na África Oriental, o estibogluconato de sódio (SSG) e a paromomicina (PM) em combinação oferecem uma vantagem em comparação com a monoterapia anterior com SSG. O acompanhamento próximo do paciente durante o tratamento e acompanhamento, oferece uma oportunidade única para avaliar novas ferramentas e marcadores de cura e recaídas, como propomos neste estudo.

LÓGICA DO ESTUDO Nos ensaios clínicos de LV, os pacientes que atendem aos critérios de inclusão pré-definidos são inscritos com base no diagnóstico por aspirado de tecido positivo para Leishmania (baço, medula óssea ou linfonodo) e microscopia, que também é o método usado como teste parasitológico de cura no final do tratamento. Embora sensível (variável em função da amostra de tecido), este método tradicional apresenta limitações, justificando novas ferramentas não invasivas melhoradas. A aspiração do baço e a microscopia também têm limitações, incluindo dificuldade em harmonizar os resultados da microscopia, pois os aspirados de tecido não são homogêneos, refletindo avaliações imprecisas da carga parasitária. Em muitos pacientes, o baço encolhe com o tratamento, dificultando o monitoramento por aspiração esplênica ao final do tratamento. Nesses casos, os aspirados de medula óssea são frequentemente analisados ​​para teste de cura, o que dificulta ainda mais as comparações quantitativas das cargas parasitárias antes e depois do tratamento. Finalmente, a aspiração esplênica é invasiva com risco de complicações graves.

Diagnosticar LV usando um teste de diagnóstico sensível baseado em sangue periférico é muito mais favorável. Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) têm se mostrado sensíveis para a detecção de parasitas Leishmania no sangue e têm um papel potencial no algoritmo de diagnóstico de LV primária. No entanto, em ambientes endêmicos de LV, a maioria dos NAAT está restrita a laboratórios bem equipados. Recentemente, FIND, em colaboração com outros parceiros, desenvolveu um NAAT robusto, amplificação isotérmica mediada por loop (LAMP) que pode ser usado no nível básico de laboratório (por exemplo, laboratório de microscopia). Uma vantagem adicional do LAMP é que, usando um fluorímetro ou turbidímetro, ele pode semi-quantificar de forma reprodutível a carga parasitária, evitando a classificação do parasita com base na microscopia dos tecidos obtidos de forma invasiva. A OMS recomendou recentemente o LAMP para o diagnóstico de tuberculose pulmonar.

Uma das principais prioridades de pesquisa destacada pelo Comitê de Especialistas da OMS no Controle da Leishmaniose é a identificação de um biomarcador de falha do tratamento e recaídas, em oposição à cura após a quimioterapia [1]. Novas ferramentas e biomarcadores para monitorar a resposta imune de pacientes com LV durante a terapia, como isotipos de imunoglobulinas ou citocinas, e que podem ser usados ​​para prever recaídas, são importantes no leste da África, dada a alta taxa de recaída e a co-infecção LV/HIV é um dos principais determinantes das recaídas [1,3]. Novos ensaios de liberação de interferon-γ baseados em células T mostraram que o IFN-γ no sangue total estimulado por Leishmania aumenta gradual e significativamente após o tratamento bem-sucedido de pacientes infectados com L. donovani ou L. infantum. A estimulação de sangue total e o ensaio de liberação de citocinas (CRA) e o ensaio de proliferação celular (CPA) demonstraram sua utilidade para prever recaídas em pacientes imunodeprimidos. A análise de PCR e IFN-γ ajudou a confirmar a cura e o risco de recidivas em transplantados de órgãos sólidos, enquanto a CPA foi um bom marcador preditivo de não aparecimento de recidivas em pacientes HIV coinfectados com Leishmania. Por outro lado, com o uso de testes sorológicos simples (ELISA), uma forte evidência foi apresentada para o uso de anti-Leishmania IgG1 no monitoramento dos resultados do tratamento na LV [10]. Propomos uma colaboração entre instituições de pesquisa europeias e etíopes, com sólida experiência em LV, que capitalizarão a infraestrutura de trabalho do LEAP para avaliar a utilidade de um teste ELISA que detecta anticorpos anti-Leishmania IgG1, proliferação de linfócitos específicos de Leishmania, ensaios de liberação de citocinas e LAMP para prever falha no tratamento e recaída em pacientes com LV.

Com as metas de eliminação da LV sendo alcançadas no sudeste da Ásia, a OMS incentivou recentemente os parceiros a melhorar as ferramentas para um melhor controle e eventual eliminação da LV em focos específicos na África oriental. Desafios importantes para o controle de doenças incluem: desempenho inconsistente de RDTs em diferentes regiões; eficácia subótima do tratamento com medicamentos injetáveis ​​potencialmente tóxicos; falta de monitoramento de resistência a medicamentos; acesso insuficiente ao diagnóstico e tratamento precoce; e falta de um teste de cura e previsão de recaídas. Tudo isso tem um impacto significativo na morbidade, mortalidade, perda de qualidade de vida e desenvolvimento econômico. Melhorar o acesso às ferramentas de diagnóstico e monitoramento do tratamento para LV é a pedra angular das abordagens bem-sucedidas de controle/eliminação da LV.

OBJETIVOS O objetivo do estudo proposto é avaliar testes imunológicos (ensaio de liberação de citocinas no sangue total, ensaio de proliferação celular, IgG1 anti-Leishmania) e moleculares (amplificação isotérmica mediada por alça) para prever cura e recaída e substituir por estes os atuais métodos invasivos.