Ocena mniej inwazyjnych procedur leczenia leiszmaniozy trzewnej Monitorowanie skuteczności Test wyleczenia (VL-ToC)

KONTEKST Leiszmanioza trzewna (VL) lub kala-azar jest wywoływana przez pasożytnicze pierwotniaki z kompleksu gatunków Leishmania donovani, które są przenoszone przez ukąszenia zakażonych samic much piaskowych. VL ma światową dystrybucję w Azji, Afryce Wschodniej, Ameryce Południowej i basenie Morza Śródziemnego. Część zakażonych osób ma podstępnie rozwijające się objawy, takie jak splenomegalia, nieregularna gorączka, niedokrwistość lub pancytopenia, utrata masy ciała i osłabienie, występujące stopniowo w ciągu tygodni lub nawet miesięcy. A choroba może być śmiertelna bez leczenia nawet w 90% przypadków.

W 1990 roku światową częstość występowania VL oszacowano na 500 000 przypadków rocznie. Od tego czasu znacznie się zmniejszył. W raporcie WHO dotyczącym 14 krajów o dużym obciążeniu (> 100 przypadków rocznie) odnotowano 30 758 nowych przypadków VL w 2014 r., przy czym liczba zgłoszeń była zaniżona od 1,2 do 4 razy. Ta drastyczna redukcja w ostatnich dziesięcioleciach jest w dużej mierze przypisywana gwałtownemu spadkowi zachorowań w Azji Południowo-Wschodniej, z około 50 000 zgłoszonych przypadków w latach 2006-2007 do 10 311 w 2014 r. Udana kampania eliminacyjna, naturalne wahania zachorowań i poprawa lokalnych warunków życia przyczyniły się do spadku. Obecnie największe obciążenie VL na świecie występuje we wschodniej Afryce, gdzie brakuje odpowiednich narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych. Najwięcej przypadków obserwuje się w Etiopii, Kenii, Somalii, Sudanie, Sudanie Południowym i Ugandzie. Spośród sześciu krajów reprezentujących obecnie 91% całkowitego obciążenia VL na całym świecie, cztery znajdują się we wschodniej Afryce – Etiopia, Sudan Południowy, Sudan i Somalia.

Ponieważ cele eliminacji VL zostały osiągnięte w Azji Południowo-Wschodniej, WHO ostatnio zachęciła partnerów do ulepszenia narzędzi dla lepszej kontroli i ostatecznej eliminacji VL w określonych ogniskach we wschodniej Afryce. Do ważnych wyzwań związanych z kontrolą chorób należą: niespójne wyniki RDT w różnych regionach; suboptymalna skuteczność leczenia potencjalnie toksycznymi lekami iniekcyjnymi; brak monitorowania lekooporności; niedostateczny dostęp do wczesnej diagnostyki i leczenia; oraz brak testu wyleczenia i przewidywania nawrotów. Wszystko to ma znaczący wpływ na zachorowalność, śmiertelność, utratę jakości życia i rozwój gospodarczy. Wierzymy, że poprawa dostępu do narzędzi do diagnostyki i monitorowania leczenia VL jest kamieniem węgielnym skutecznego podejścia do kontroli/eliminacji VL.

Nowe leki i kombinacje leków na VL są oceniane przez partnerów DNDi i LEAP w kilku ośrodkach badawczych, którzy wykazali, że w Afryce Wschodniej połączenie stiboglukonianu sodu (SSG) i paromomycyny (PM) oferuje przewagę w porównaniu z poprzednią monoterapią SSG. Ścisłe monitorowanie pacjenta podczas leczenia i obserwacji zapewnia wyjątkową okazję do oceny nowych narzędzi i markerów wyleczenia i nawrotów, jak proponujemy w tym badaniu.

UZASADNIENIE BADANIA W badaniach klinicznych VL pacjenci spełniający wcześniej określone kryteria włączenia są włączani na podstawie diagnozy na podstawie aspiratu tkanki dodatniej pod względem Leishmania (śledziona, szpik kostny lub węzeł chłonny) i mikroskopii, która jest również metodą stosowaną jako parazytologiczny test wyleczenia pod koniec leczenia. Chociaż czuła (zmienna w zależności od próbki tkanki), ta tradycyjna metoda ma ograniczenia, co gwarantuje nowe, ulepszone nieinwazyjne narzędzia. Aspiracja śledziony i mikroskopia mają również ograniczenia, w tym trudności w zharmonizowaniu wyników mikroskopii, ponieważ aspiraty tkanek nie są jednorodne, co odzwierciedla niedokładne oceny obciążenia pasożytami. U wielu pacjentów śledziona kurczy się podczas leczenia, co utrudnia monitorowanie za pomocą aspiracji śledziony pod koniec leczenia. W takich przypadkach aspiraty szpiku kostnego są często analizowane pod kątem wyleczenia, co jeszcze bardziej utrudnia ilościowe porównanie ilości pasożytów przed i po leczeniu. Wreszcie aspiracja śledziony jest inwazyjna i wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań.

Rozpoznanie VL za pomocą czułego testu diagnostycznego opartego na krwi obwodowej jest znacznie korzystniejsze. Testy amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) okazały się czułe w wykrywaniu pasożytów Leishmania we krwi i mogą odgrywać potencjalną rolę w algorytmie diagnostycznym pierwotnych VL. Jednak w warunkach endemicznych VL większość NAAT jest ograniczona do dobrze wyposażonych laboratoriów. Niedawno w ramach projektu FIND we współpracy z innymi partnerami opracowano solidną amplifikację izotermiczną za pośrednictwem pętli NAAT (LAMP), którą można stosować na podstawowym poziomie laboratoryjnym (np. pracownia mikroskopowa). Dodatkową zaletą LAMP jest to, że przy użyciu fluorymetru lub turbidymetru może w sposób powtarzalny półilościowo określić obciążenie pasożytami, unikając klasyfikacji pasożytów na podstawie mikroskopii tkanek uzyskanych inwazyjnie. WHO niedawno zaleciła LAMP w diagnostyce gruźlicy płuc.

Najważniejszym priorytetem badawczym wskazanym przez Komitet Ekspertów WHO ds. Zwalczania Leiszmaniozy jest identyfikacja biomarkera niepowodzeń leczenia i nawrotów, w przeciwieństwie do wyleczenia po chemioterapii [1]. Nowe narzędzia i biomarkery do monitorowania odpowiedzi immunologicznej pacjentów z VL podczas terapii, takie jak izotypy immunoglobulin lub cytokiny, które można wykorzystać do przewidywania nawrotów, są ważne we wschodniej Afryce, biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik nawrotów i koinfekcję VL/HIV jest głównym wyznacznikiem nawrotów [1,3]. Nowe testy uwalniania interferonu-γ oparte na komórkach T wykazały, że IFN-γ w krwi pełnej stymulowanej Leishmania zwiększa się stopniowo i znacząco po skutecznym leczeniu pacjentów zakażonych L. donovani lub L. infantum. Stymulacja pełnej krwi i test uwalniania cytokin (CRA) oraz test proliferacji komórek (CPA) wykazały ich przydatność do przewidywania nawrotów u pacjentów z obniżoną odpornością. Analiza CRA i IFN-γ pomogła potwierdzić wyleczenie i ryzyko nawrotu u osób po przeszczepieniu narządów miąższowych, podczas gdy CPA był dobrym wskaźnikiem predykcyjnym niewystępowania nawrotów u pacjentów z HIV z koinfekcją Leishmania. Z drugiej strony za pomocą prostych testów serologicznych (ELISA) przedstawiono mocne dowody na zastosowanie anty-Leishmania IgG1 w monitorowaniu wyników leczenia VL [10]. Proponujemy współpracę między europejskimi i etiopskimi instytucjami badawczymi, dysponującymi solidną wiedzą na temat VL, która wykorzysta infrastrukturę roboczą LEAP do oceny przydatności testu ELISA wykrywającego przeciwciała przeciwko Leishmania IgG1, proliferację limfocytów specyficznych dla Leishmania, testy uwalniania cytokin i LAMP do przewidywania niepowodzeń leczenia i nawrotów u pacjentów z VL.

Ponieważ cele eliminacji VL zostały osiągnięte w Azji Południowo-Wschodniej, WHO ostatnio zachęciła partnerów do ulepszenia narzędzi dla lepszej kontroli i ostatecznej eliminacji VL w określonych ogniskach we wschodniej Afryce. Do ważnych wyzwań związanych z kontrolą chorób należą: niespójne wyniki RDT w różnych regionach; suboptymalna skuteczność leczenia potencjalnie toksycznymi lekami iniekcyjnymi; brak monitorowania lekooporności; niedostateczny dostęp do wczesnej diagnostyki i leczenia; oraz brak testu wyleczenia i przewidywania nawrotów. Wszystko to ma znaczący wpływ na zachorowalność, śmiertelność, utratę jakości życia i rozwój gospodarczy. Poprawa dostępu do narzędzi do diagnostyki i monitorowania leczenia VL jest kamieniem węgielnym skutecznego podejścia do kontroli/eliminacji VL.

CELE Celem proponowanego badania jest ocena testów immunologicznych (test uwalniania cytokin z pełnej krwi, test proliferacji komórkowej, IgG1 anty-Leishmania) i molekularnych (amplifikacja izotermiczna za pośrednictwem pętli) w celu przewidywania wyleczenia i nawrotu oraz zastąpienia nimi obecnych metody inwazyjne.