医护人员的流感疫苗接种情况

背景 ：

流感每年都会影响世界上相当一部分人口，造成严重的健康、社会和经济后果。 据世界卫生组织 (WHO) 估计，流感感染了全球约 5-15% 的成年人。 2018 年由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 牵头的一项跨国合作研究发现，全球每年有 291,000 至 646,000 人死于与季节性流感相关的呼吸道疾病。

流感一直是院内爆发的常见原因。 医护人员 (HCW) 因职业暴露而面临感染流感的风险。 在对 26 项研究的系统回顾和对 15 项研究的荟萃分析中发现，医务人员感染流感的风险增加，汇总流行率为 6.3%，而除医护人员外，健康工作的成年人的流行率为 5.1%。 在报告的流感暴发期间，医护人员的感染率在 18% 到 24% 之间。 医护人员不仅可能感染流感，还可能在住院患者中传播和传播流感。 医护人员经常 (40-83%) 在工作时患有流感样疾病 (ILI)，这增加了将流感传播给同事和患者的可能性。

流感疫苗是预防感染和降低疾病严重程度的最有效方法。 回顾性研究表明，在紧急护理环境中，医护人员流感疫苗接种增加与院内流感减少之间存在相关性。 2012 年，世界卫生组织免疫战略咨询专家组 (SAGE) 建议医护人员接种流感疫苗。 WHO SAGE 宣布了最高优先级风险人群，其中医护人员位居榜首。 大多数发达国家都有针对季节性流感的免疫接种国家政策；但是，只有 46% (64/138) 的 LMIC 拥有一个。

尽管世卫组织提出了疫苗接种建议，并且有关流感负担和意识的科学证据越来越多，但中低收入国家的疫苗接种覆盖率仍然很低。 大多数国家的医护人员疫苗接种率持续偏低仍然是国际关注的问题。 尽管在提供许多改进疫苗接种的措施后看到了很大的反响，但医护人员的疫苗接种率仍然微不足道。 在北美和欧洲高收入国家的医护人员中开展了多项研究，重点关注疫苗接种率以及流感疫苗接受和排斥的相关因素。 在低收入和中等收入国家开展的有关医护人员流感疫苗接种情况的研究很少（在埃及、越南、约旦、肯尼亚、塞拉利昂、马来西亚、土耳其、突尼斯、伊朗、中国和黎巴嫩等地进行了大约 18 项研究）。 但是，没有可用的报告，特别是来自包括孟加拉国在内的南亚地区的报告。

研究表明，教育材料和培训课程（例如， 传播口头和书面信息以提高对流感疫苗接种重要性的认识和了解，包括海报、群发邮件、传单、时事通讯、会议、讲座、演示、专家或研究人员的访问以及视频），改善获得疫苗的机会、疫苗接种后的奖励、有组织的努力提高疫苗意识、提醒接种疫苗以及使用疫苗接种的主要倡导者可以提高医护人员的流感疫苗接种率。 2010 年在 33 家荷兰疗养院的医护人员中进行的一项整群随机对照试验表明，与对照组 (16%) 相比，干预组 (25%) 的疫苗接种率中等，但显着高于对照组 (16%)一个流感季节。

对医护人员流感疫苗接种情况的综合审查确定了可能影响疫苗接种情况的几个因素。 人们发现，自我保护和保护家庭的愿望，而不是绝对的疾病风险或保护患者的愿望，是医护人员接种流感疫苗的主要驱动因素。 另一方面，对疫苗安全性的担忧、低风险认知、否认流感疫苗接种的社会效益、低社会压力、缺乏行为控制、对疫苗的消极态度、之前未接种流感疫苗，以前没有患过流感、缺乏足够的流感相关知识以及无法使用疫苗接种设施被认为是接种疫苗的主要障碍。

在孟加拉国，流感相关住院的年发病率估计为每 1,000 人 4.4-6.7 人，ILI 门诊患者的流感年发病率估计为每 1,000 人 100-170 人。 因此，流感在孟加拉国医疗机构中传播的风险令人担忧。 对孟加拉国三级医疗机构的研究表明，医护人员经常报告医院获得性呼吸道疾病。 2010 年的一项研究发现，27% (61/226) 的医护人员在研究期间患有呼吸道疾病。 平均而言，每次疾病发作持续 4.3 天，医护人员在他们生病的 260 天中工作了 230 天（89%）。 另一项未发表的研究估计，医护人员自我报告的 ILI 发生率为每 100 人年 16.3 例（95% CI，13-20） 在 ILI 发作期间同意收集拭子的医护人员中，14% (8/56) 检测呈阳性流感（甲型流感，n = 5；乙型流感，n = 3）。 医护人员在 107 次呼吸道疾病发作中的 105 次（98%）和 8 次流感发作中的 7 次（88%）期间工作，增加了流感在医院病房传播的可能性。 此外，由于医院人满为患且缺乏感染控制措施，在大流行情况下，流感的院内传播可能会被放大。 这加剧了医护人员的病假缺勤，并减少了医疗机构的劳动力。

为了保护医护人员并减少流行和大流行环境中的院内流感传播，在医护人员中推广流感疫苗接种是当务之急。 医护人员对流感和流感疫苗的知识、态度和看法会影响医护人员关于疫苗接种的决定。 了解疫苗接种的障碍和动机需要调整当地的流感疫苗接种政策和实施策略，以促进和改善疫苗接种。

孟加拉人民共和国政府卫生和家庭福利部 (MoH&FW) 向所有朝圣者免费提供流感疫苗，沙特阿拉伯卫生部建议来自世界任何角落的朝圣者必须接种流感疫苗. 目前，还没有针对世卫组织推荐的高危人群（如医护人员）的国家流感疫苗接种政策。 目前，只有位于首都达卡的几个选定疫苗接种中心的私营部门才能提供流感疫苗。 由于疫苗在孟加拉国的供应有限，医护人员等高危人群接种流感疫苗的意愿仍不明朗。

为了弥补这一差距，本研究旨在确定医护人员中流感疫苗接种的现状，并生成有关提高流感疫苗意识和可用性是否会提高医护人员疫苗接种率以及影响疫苗接种率的因素的初步数据。 该研究产生的关键数据将为医护人员制定流感疫苗接种政策提供信息。

研究设计和方法：

学习规划：

研究人员将使用以医院为随机化和干预单位的整群随机对照试验设计。 干预措施将在机构层面随机分配，包括四个部分：i) 流感疫苗供应的可用性； ii) 流感疫苗意识； iii) 流感疫苗供应和流感疫苗，以及 iv) 没有干预的控制臂。 研究人员将评估干预前后以及不同研究组之间的流感疫苗接种情况。 此外，将通过应用定性方法（即 深入访谈、关键知情人访谈和焦点小组讨论）。 调查人员还将使用定性方法来了解政策制定者对医护人员接种流感疫苗的看法和意见。

研究地点：

该研究将在孟加拉国四家有意选择的三级公立教学医院进行。 研究人员选择研究医院时考虑了几个因素。 首先，为了尽量减少干预措施的扩散，研究人员从四个不同的行政区划中选择了医院。 其次，调查人员避开了调查人员在医护人员中进行其他正在进行的研究的医院。 最后，研究人员选择了拥有更多医护人员的三级公立医院，以满足每个研究组的最低样本量要求。 医院的名称和位置如下：

1. 锡尔赫特 MAG Osmani 医学院医院，锡尔赫特，孟加拉国
2. Rajshahi Medical College and Hospital, Medical College Road, Laxmipur, Rajpara, Rajshahi-6100, 孟加拉国
3. 库尔纳医学院医院，索纳丹加，博伊拉，库尔纳，孟加拉国
4. 迈门辛医学院医院，迈门辛，孟加拉国

研究人群：

研究人群将是医护人员，包括目前在研究机构工作的医生、护士和专职医疗人员。 为确保参与医院的支持与合作，研究人员将与参与医院的管理部门密切合作，包括医院院长。 IEDCR将成为我们这个项目的执行伙伴，IEDCR主任将向所有参与和合作的医院发出一封支持信。 调查人员将从医院管理部门收集目前在该机构工作的医护人员名单。 研究人员将邀请符合我们资格标准的医护人员参与研究。

纳入和排除标准：

所有将在干预期间在研究医院工作并同意参与研究的医护人员都将被包括为参与者。

不直接或间接参与患者护理的医护人员，例如基础医学系（例如 解剖学、生理学、生物化学、法医学、病理学和微生物学）将不包括在参与者中。

干涉：

在孟加拉国，流感季节介于夏末和雨季之间，通常从五月持续到九月。 在流感季节开始之前，研究医院将被随机分配到四个研究组：1）流感疫苗供应的可用性； 2) 流感疫苗意识； 3) 流感疫苗供应和流感疫苗意识，以及 4) 没有干预的对照组。 研究人员将针对干预医院的特定部门采取以下措施，以告知研究参与者有关接种流感疫苗的信息。

干预组 1：仅提供疫苗供应的干预包

1.1. 在孟加拉国，所有疫苗供应商目前都销售灭活、四价和北半球流感疫苗。 该疫苗包含甲型流感 (H3N2)、大流行性甲型流感 (H1N1) 和乙型流感谱系：B/Yamagata 和 B/Victoria。 研究人员将与供应商合作，在医院场所提供该疫苗。 然后将在医院场所设立一个疫苗接种亭，并在 MRP 处接种疫苗。

1.2. 医院院长和各自负责人将仅通知所有医护人员有关疫苗可用性的信息。

1.3. 将准备一份在研究医院工作的所有工作人员的名单，并向他们提供带有唯一标识号的流感疫苗接种记录卡。 研究人员将确保收到所有参与者的疫苗接种卡。

1.4. 不会在医护人员中传播疫苗意识信息。 1.5. 将通过手机号码向所有参与者发送一条短消息 (SMS)，例如 疫苗接种计划持续时间、地点、时间和疫苗价格，以向参与者传递疫苗接种信息。

1.6. 仅包含疫苗递送信息的海报（即 疫苗接种时间、疫苗接种地点、疫苗价格）将在医院主要位置显示，例如医院正门、护理站、疫苗交付点/地点、医生室、护士室、实习医生室、公共休息室食堂等

干预 arm-2：仅具有疫苗接种意识的干预包

2.1. 医院院长和各自负责人将通知所有医护人员参加由研究小组推动的疫苗接种宣传计划。

2.2. 研究人员将为医院的每组 HCW（医生、护士和专职医疗人员）安排单独的研讨会，以提高参与者对接种流感疫苗的重要性以及接种流感疫苗的风险和益处的认识。

2.3. 将准备一份在研究医院工作的所有工作人员的名单，并向他们提供带有唯一标识号的流感疫苗接种记录卡。 研究人员将确保收到所有参与者的疫苗接种卡。

2.5. 将通过手机号码向所有参与者发送一条短消息 (SMS)，例如接种疫苗的时间、疫苗价格和购买疫苗的可用地点。

2.6. 接种流感疫苗的重要性的海报将张贴在医院的主要位置，例如医院正门、护士站、疫苗交付点/地点、医生室、护士室、实习医生室、公共休息室食堂等

2.4. 医院范围内不会设置疫苗接种亭。

干预 arm-3：结合疫苗可用性和意识的干预包

3.1. 研究人员将与研究医院当局、流感疫苗制造商和供应商合作，在医院场所设立疫苗接种亭，由医院护士按市场定价 (MRP) 接种疫苗。

3.2. 医院院长和各部门负责人将通知所有医护人员接种提供的流感疫苗。

3.3. 将准备一份在研究医院工作的所有工作人员的名单，并向他们提供带有唯一标识号的流感疫苗接种记录卡。 icddr,b 研究人员将确保所有参与者都收到疫苗接种卡。

3.4. 研究人员将为医院的每组 HCW（医生、护士和专职医疗人员）安排单独的研讨会，让参与者了解正在进行的疫苗接种计划的目标和实施，以及接种流感疫苗的重要性和接种流感疫苗的风险和益处。

3.5. 将通过手机号码向所有参与者发送一条短消息 (SMS)，例如 疫苗接种计划持续时间、地点、时间、疫苗价格，以将疫苗接种信息传递给最佳参与者。

3.6. 关键信息海报将张贴在医院的主要位置，例如医院正门、护理站、疫苗交付点/地点、医生室、护士室、实习医生室、公共食堂等。

控制臂：无干预

4.1. 在控制设施中，研究人员不会干预医护人员现有的流感疫苗接种知识和实践。

2. 实施疫苗接种计划（干预武器 1 和 3）

疫苗接种亭将设在护士站或两家医院的公共空间。 HCW 将按照 MRP 提供疫苗。 医院护士将接种疫苗。 接种疫苗后，医务人员在护士长面前签署疫苗接种卡，以确保获得疫苗收据。 在为期两个月的疫苗接种计划期间，icddr,b 工作人员将监督整个计划并确保研究医院的疫苗和后勤供应。

为了报告免疫接种后的任何不良事件 (AEFI)，研究人员将遵循世界卫生组织和孟加拉国政府卫生和家庭福利部 (MoHFW) 建立的现有监测渠道。 在每个研究组的干预简报会期间，研究人员将提供有关在医院现有监测系统内报告 AEFI（如果有）的信息，以及告知此类问题的热线电话号码（在知情同意书中提供）。 此外，在整个研究实施期间，每家研究医院都会安排一名 icddr,b 工作人员，他还将监测任何 AEFI 问题以及现有的医院监测设置。 如发现AEFI病例，icddr,b工作人员会立即通知医院监察官（HSO），协助HSO填写AEFI报告表，并通过院长递交给扩大免疫规划（EPI）总部卫生官。 此外，研究人员将分析 AEFI 数据（即收到的 AEFI 报告数量、按类型分类的 AEFI 数量以及按原因分类的 AEFI），并与包括药品管理局 (DGDA) 在内的主要利益相关者分享调查结果。

数据采集​​：

1. 解决目标 1：评估疫苗摄取 研究人员将采用定量方法来评估疫苗摄取评估。 调查人员将执行以下活动- 1.1。 调查人员将在研究机构的医护人员中进行基线调查，以收集有关流感疫苗接种历史（曾经和在上一个流感季节）和流感疫苗接受知识状况的信息。

   1.2 在流感疫苗季节结束时，研究人员将在研究机构进行干预后调查，以收集类似信息。

   训练有素的工作人员将接近参与者，征求他们的兴趣和同意。 工作人员将与研究参与者就保密性、调查目标、数据使用和结果的实用性进行良好的交谈和讨论。 同意参加者将根据调查问卷进行访谈。 结构化问卷将侧重于接种过疫苗的医护人员数量（证据来自签署的疫苗接种卡）、参与者的社会人口统计信息，包括年龄、性别、职业（医生/护士）和部门；对流感风险的认识；对疫苗有效性和副作用的看法，向家人和患者推荐疫苗接种的做法，以及对强制接种疫苗的做法和态度以及他们为未来疫苗接种付费的意愿。

2. 解决目标 2：了解疫苗接种的障碍和动机

   在干预结束时，将进行定量和定性调查以解决目标 2。定量调查将包括有关疫苗接种动机和障碍的结构化问题。 此外，将使用定性方法（例如，深入访谈 (IDI)、焦点小组讨论 (FGD)）来了解接种疫苗和未接种疫苗的参与者对流感风险、疫苗有效性、副作用和不良反应的看法。 定性调查将进一步努力了解有关流感疫苗接种的经验，即疫苗接受的障碍和动机。 IDI 将与接种疫苗和未接种疫苗的医护人员一起进行，以揭示对参与疫苗接种的因素和决定的深入了解。 此外，研究人员将与实习医生（了解群体行为和接种疫苗的同伴压力）、护士和专职医疗人员进行 FGD 进行数据三角测量，并了解群体行为对疫苗接种的影响。

   出于规划目的，将根据过去研究的经验预计每个目标组的最小样本量（表 1）。 但是，可以根据饱和点为每个目标群体招募减少或额外的参与者。 尽管提供了指示性最小样本量（见下表），但应招募参与者直至达到研究目标的理论饱和度，即通过数据无法产生新见解的时间点

   表 1：IDI 和 FGD 的分布

   深度访谈 (IDI) 参与者选择（参与者将从多年的经验中选择，经验领域和男女比例将保持不变）

   接种疫苗 - 医生 - 4;接种疫苗 - 护士 - 4;接种疫苗 - 与专职医疗人员 - 4;未接种疫苗-有医生-4；未接种疫苗-有护士-4；未接种疫苗 - 与专职医疗人员 - 4； IDI参与者总数- 24；

   焦点小组讨论（男女混合参与的异质性；每次讨论有 8-10 名参与者）；接种疫苗 - 医生 - 1;接种疫苗-与护士-1；接种疫苗 - 与专职医疗人员 - 1;未接种疫苗-有医生-1；未接种疫苗-有护士-1；未接种疫苗-有专职医疗人员-1； FGD-6 总数；

3. 针对目标 3：了解医护人员接种流感疫苗的可行性 为探索医护人员接种流感疫苗的可行性，研究人员将通过关键知情人访谈 (KII) 与有目的地选择的人员和利益相关者进行定性数据收集（表 2） . 定性数据将是关于流感疫苗接种计划的经验；实施疫苗接种计划面临的障碍；现有工作量；基础设施支持、物流和人力资源的可用性；冷链和疫苗储存管理的充分性；疫苗接种管理的适宜性；评估卫生工作者之前的疫苗接种计划（如果有的话），特别注意医护人员接种流感疫苗的可行性。

调查人员将对以下主要利益相关者进行关键线人访谈 (KII)（表 2）；但是，最终数字将取决于数据饱和度。 调查人员将总结访谈数据以准备政策简报并与 NITAG 共享。

表 2：KII 的分布 传染病控制主任，DGHS-1； DGHS-1 IEDCR 主任； EPI-1 直线主管； EPI-1 项目经理； EPI-1 副项目经理； WHO-1 的主要人员；现任及退休流感专家2名；国家免疫技术咨询小组 (NITAG)-2 成员；全球疫苗和免疫联盟孟加拉国-1；医院院长4人；面试总人数-15；

样本量计算：

本研究感兴趣的主要结果是医护人员的流感疫苗接种情况。 一项针对孟加拉国三级机构医护人员的持续研究表明，流感疫苗接种率约为 5%。 但对医护人员接种流感疫苗的综合审查显示，全球疫苗接种率差异很大，在 13-53% 之间。 研究人员预计，在研究医院对流感疫苗供应的认识和可用性之后，接种率会在 10-50% 之间。 然而，研究人员假设样本量要求的摄取率至少增加了五个百分点。 在 80% 的功效和 5% 的显着性水平下，研究人员将需要每组估计 435 名 HCW 的样本来参加这项研究，以检测每个干预组比 5 的控制组至少增加 5 个百分点预期吸收百分比。 对于 2% 的聚类（设计）效应和 10% 的无响应率，每个组需要 957 名 HCW 的样本量。 出于伦理考虑，研究者计划接触研究医院的所有医护人员（HCW），这将导致医护人员总数估计为 5759 人，超过估计人数（957x4=3828）；这将提供对吸收率和统计能力的更准确估计。 研究医院的医护人员估计数量如下。

数据分析：

研究人员将进行描述性分析，以使用频率、百分比和 95% 置信区间总结整个分类变量。 研究人员将使用对称分布的均值和标准差 (SD) 以及不对称分布的中位数和四分位数范围 (IQR) 来总结数值或连续变量。 研究人员将使用每个干预组和对照组（非干预组）之间疫苗接种比例的 95% CI 来估计差异中的差异 (DID)，调整聚类效应并测试其在 5 时是否具有统计学意义% 显着性水平。 研究人员还将寻找关联并估计流感疫苗接种与其障碍和激励因素之间的比值比 (OR)/风险比 (RR) 和 95%CI，并使用多元逻辑回归/多级模型调整聚类效应和协变量。

对于定性数据，所有访谈都将用孟加拉语逐字记录。 然后调查人员将审查一些访谈，根据访谈指南和每组受访者的新兴主题制作初始代码列表。 敲定代码清单后，团队将对所有采访进行编码，然后对每个代码进行总结。 最后，调查人员将使用框架方法进行主题分析。

数据安全监控计划 (DSMP)：

这不会测试任何医疗对策。 干预涉及意识和确保疫苗供应的可用性。 从受访者那里收集的信息将始终保密、匿名和保密。 参与者的数据隐私将得到保障，在整个研究过程中收集的所有数据都将严格保密，不会与任何其他人共享。 不会有未经授权的访问此数据。 此外，将严格控制谁有权访问数据表格，并严格遵守维护数据的机密性。 调查受访者提供的信息不会与参与者姓名或任何其他身份信息共享。

保护人权的道德保证：

当前的协议将根据流感疫苗供应的意识和可用性确定接受流感疫苗的医护人员的比例。 此外，该研究还将探讨与医护人员接种流感疫苗相关的因素。

该项目将基于医院环境。

材料来源 工作人员将与研究参与者就保密性、调查目标、数据使用和结果效用进行良好的交流和讨论。 同意参加者将根据调查问卷进行访谈。 所有信息都将以电子方式记录在 TAB 计算机上的结构化问卷中。 参与者的信息将被记录在一个唯一的识别号码上。 只有研究人员可以访问这些记录。 数据将被输入到受密码保护的计算机中。

潜在风险 本研究从身体、心理、财务或法律角度对参与者构成最小风险。 该项目不涉及任何治疗或新的干预措施。 将鼓励医护人员接种流感疫苗，该疫苗安全且每年在全球流感季节到来之前广泛接种。

招募和知情同意 研究人员将接近潜在参与者，告知他/她有关研究的目标、研究程序、涉及的风险，并邀请他/她参加。 只有在参与者提供书面知情同意书后，参与者才会被纳入本研究。

风险防护 研究医师将向参与者解释本研究涉及的目标、研究程序和风险。 只有在提供书面知情同意书后，参与者才会被登记。 违反保密的风险将被最小化，限制除研究人员以外的所有人访问电子数据库。 在与研究合作研究人员圈子以外的任何研究人员共享之前，将准备去识别化的数据。

潜在好处 参加者通过注册获得的好处是，参加者将了解接种流感疫苗的重要性，接种疫苗的人将免受流感疾病的侵害，从而减少院内流感传播。 有关医护人员接种流感疫苗的障碍和动机的数据将为政策决策提供信息，以提高这一流感疫苗接种高优先级人群的疫苗接种率。

风险很小，而收益却很大。 因此，活动不会给研究对象带来太繁重的负担。

获得知识的重要性 本研究将产生关于医护人员接种疫苗的规划可行性的宝贵数据，以观察目标流感疫苗接种、医护人员的疫苗接种情况以及与接种率相关的因素。 通过这项评估，将阐明提供疫苗所面临的限制、卫生机构的能力、准备情况以及实施疫苗接种计划的后勤设备的存在。 该研究的结果将为有关医护人员接种流感疫苗的政策决策提供信息。

纳入女性和少数族裔 参与者将根据他们是否符合资格标准被录取。 性别/性别和种族/族裔群体将不是入学标准。

动物的使用：

没有动物将用于该研究。