麻醉后出​​现和活动减退性谵妄的观察研究

麻醉恢复不安是一个相关的临床问题，可存在于高达 80% 的手术病例中。 发病率因年龄、麻醉剂、手术类型和儿童行为的定义而异。

麻醉后不安的行为与患者受伤、切口部位损坏、加剧父母焦虑、增加护理工作量和医疗保健系统成本有关。 此外，烦躁不安的儿童出现新发分离焦虑、冷漠、饮食和睡眠问题的可能性要高出七倍。

术语术后早期消极行为 (e-PONB) 包括醒来后的不同不安行为，并将早期阶段与术后后期行为变化区分开来。 e-PONB 的更多相关成分已被确定为疼痛和突发性谵妄 (ED)。

ED 全身麻醉恢复期间的一种精神障碍，包括幻觉、妄想和意识模糊，表现为呻吟、烦躁不安、不自主的身体活动和床上翻腾。 ED 发生在麻醉苏醒后的最初 20 分钟内，通常持续 5-15 分钟并且具有自限性。

五项小儿麻醉出现谵妄 (PAED) 量表是评估小儿 ED 的金标准。 然而，ED 的诊断可能会受到同时存在的术后疼痛的影响。 最近的一项调查发现，PAED 的五个项目中只有三个是特定于谵妄的（“眼神接触”、“对周围环境的意识”、“有目的的行为”），而其他两个（“不安”和“无法安慰”）是著名的。 因此，如果孩子“没有眼神接触”并且“不了解周围环境”，则应怀疑出现谵妄。 相反，表现出“异常面部表情”、“哭泣”和“无法安慰”的孩子很可能遭受痛苦。 ED I 和 II 分数分别定义为 PAED 量表的前 3 项（眼神交流、有目的的运动和对周围环境的意识）和最后 2 项分数（烦躁和无法安慰）的总和。

然而，在多达 15% 的儿童中，仍然无法区分 ED 和疼痛。 事实上，在非语言儿童中，疼痛通常通过面部、腿部、活动、哭泣、安慰性 (FLACC) 量表进行评估。 PAED 量表和 FLACC 量表在三个项目（“无法安慰”、“有目的的行为”和“不安”）上重叠，这可能导致误诊疼痛或 ED。

此外，四分之一患有 ED 的儿童可能会出现活动减退性谵妄。 孩子们安静、困惑和迷失方向：他们不会与看护者进行眼神交流，也可能不了解周围的环境。 这些孩子不会焦躁不安、焦躁不安和做无目的的动作，而是在清醒时只会做最小的动作，不会交流，也不会对社交互动做出反应。 主要在重症监护中描述的活动减退性谵妄在全身麻醉苏醒期间较少被识别。 在儿童中，康奈尔儿童谵妄评估 (CAP-D) 修订量表已被提议用于诊断活动减退性谵妄，但数据仅限于一项针对术后患者的研究。

为了在没有伴随疼痛的干扰的情况下正确调查 ED 和活动减退性谵妄，研究应该在全身麻醉的情况下进行，没有任何痛苦的干预。 接受磁共振成像 (MRI) 全身麻醉的儿童代表了没有“伤害性刺激”以调查 ED 和活动减退性谵妄发生率的理想人群。 然而，多达三分之一的学龄前儿童在 MRI 检查后从全身麻醉中恢复过来，其 FLACC 评分可能与疼痛相符。 经历过 ED 的儿童在疼痛方面得分的可能性是其他儿童的三倍。

总之，从麻醉中醒来的儿童在麻醉后可能会出现不同形式的消极行为，即 ED、活动减退性谵妄或疼痛。 这些病症的演变、治疗、预后和临床意义各不相同。 真正需要一种床边工具来区分疼痛、ED 和活动减退性谵妄。

最近，心率变异性 (HRV) 被提议作为疼痛和痛苦的替代指标。 事实上，HRV 受交感神经和副交感神经之间平衡的影响，而 HRV 的高频变化主要由副交感神经系统介导并具有特异性。 疼痛、恐惧、焦虑和术中伤害感受的现象已被证明伴随着 HRV1 的变化。

新生儿副交感神经评估 (NIPE) 是一种非侵入性、标准化的 HRV 连续测量。 心脏信号是从心电图和呼吸率 (RR) 序列中推断出来的，在两次心跳之间计算，以 8 Hz 重新采样，以平均值为中心并在 64 秒移动窗口内归一化。 应用超过 0.15 Hz 的基于小波的高通滤波器，以便仅保留主要受呼吸周期影响的副交感神经相关变化。 NIPE 监视器显示两个平均测量值：平均 NIPE (NIPEa) 来自前 20 分钟测量的 NIPE 平均值，当前 NIPE (NIPEc) 来自前 64 秒测量的 NIPE 平均值。 从 HRV 的高频变化中得出的未公开算法计算出 0 到 100 之间的分数，其中 0 分表示最小副交感神经张力和最大伤害感受，100 分表示最大副交感神经张力和最小伤害感受。 迄今为止，NIPE 在评估疼痛和新生儿舒适度方面已显示出可喜的结果。 在蒙特利尔儿童医​​院最近对术后儿童进行的一项研究中，NIPE 显示与疼痛显着相关，但与 ED 无关。 尽管解释仍然是推测性的，但 PAED 的一些标准可能与副交感神经张力的变化无关（因此与 NIPE 无关）。

如果这些结果得到证实，NIPE 可能有助于排除疼痛的存在并排除 ED。