Observační studie vzniku a hypoaktivního deliria po anestezii

Neklidné zotavování z anestezie je relevantním klinickým problémem, který může být přítomen až v 80 % chirurgických případů. Výskyt se liší podle věku, anestetik, typu operace a definice chování dětí.

Neklidné chování po anestezii je spojeno se zraněním pacienta, poškozením míst řezu, zhoršenou úzkostí rodičů, zvýšenou zátěží ošetřovatelství a náklady na systém zdravotní péče. Kromě toho je u rozrušených dětí sedmkrát vyšší pravděpodobnost, že budou mít nově vzniklou separační úzkost, apatii, problémy s jídlem a spánkem.

Termín časné pooperační negativní chování (e-PONB) zahrnuje různé neklidné chování po probuzení a odlišuje časnou fázi od pozdějších pooperačních změn chování. Relevantnější složky e-PONB byly identifikovány jako bolest a Emergence Delirium (ED).

ED psychická porucha při probírání z celkové anestezie spočívající v halucinacích, bludech a zmatenosti projevující se sténáním, neklidem, mimovolní fyzickou aktivitou a mlácením v posteli. ED se objevuje během prvních 20 minut po zotavení z anestezie a často trvá 5-15 minut a je samovolně omezená.

Pětipoložková škála Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) je zlatým standardem pro hodnocení ED v dětské populaci. Diagnózu ED však může ovlivnit současná přítomnost pooperační bolesti. Nedávné šetření zjistilo, že pouze tři z pěti položek PAED jsou specifické pro delirium („Oční kontakt, „Vnímání okolí“, „Účelné jednání“), zatímco další dva („Neklid“ a „Neútěšnost“) jsou poznamenal. V důsledku toho, pokud dítě nemá „žádný oční kontakt“ a „neuvědomuje si okolí“, mělo by být podezření na emergentní delirium. Naopak, dítě vykazující ‚abnormální výraz tváře‘, ‚pláče‘ a je ‚neutěšitelné‘ pravděpodobně trpí bolestí. Skóre ED I a II bylo definováno jako součet prvních 3 položek (oční kontakt, cílevědomý pohyb a uvědomění si okolí) a posledních 2 položek (neklid a bezútěšnost) škály PAED.

Až u 15 % dětí je však rozlišení mezi ED a bolestí nemožné. U neverbálních dětí je bolest rutinně hodnocena pomocí stupnice Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Škála PAED a škála FLACC se překrývají ve třech položkách („Neútěšnost“, „Záměrné jednání“ a „Neklid“), což může vést k nesprávné diagnóze bolesti nebo ED.

Navíc jedno ze čtyř dětí trpících ED může mít hypoaktivní delirium. Děti jsou tiché, zmatené a dezorientované: nenavazují oční kontakt s pečovatelem a nemusí si uvědomovat své okolí. Místo toho, aby byly neklidné, rozrušené a dělaly neúčelné pohyby, tyto děti by v bdělém stavu dělaly pouze minimální pohyby, jsou nekomunikativní a nereagují na sociální interakce. Hypoaktivní delirium, popisované primárně v intenzivní péči, je méně rozpoznáno při procházení z celkové anestezie. U dětí byla pro diagnostiku hypoaktivního deliria navržena revizní škála Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D), ale údaje jsou omezeny na jednu studii u pooperačních pacientů.

Aby bylo možné řádně vyšetřit ED a hypoaktivní delirium bez interference s průvodní bolestí, měly by být studie prováděny v kontextu celkové anestezie bez jakýchkoli bolestivých intervencí. Děti, které dostávají celkovou anestezii pro zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), představují ideální populaci bez „nociceptivní stimulace“ ke zkoumání výskytu ED a hypoaktivního deliria. Až jedna třetina předškolních dětí zotavujících se z celkové anestezie po studiích MRI však může vykazovat skóre FLACC kompatibilní s bolestí. Děti trpící ED měly třikrát vyšší pravděpodobnost, že budou také skórovány bolestí.

Závěrem lze říci, že děti probuzené z anestezie mohou po anestezii vykazovat různé formy negativního chování, konkrétně ED, hypoaktivní delirium nebo bolest. Vývoj, léčba, prognóza a klinické důsledky těchto stavů jsou různé. Existuje skutečná praktická potřeba nástroje u lůžka k rozlišení bolesti, ED a hypoaktivního deliria.

V poslední době byla jako náhradní míra bolesti a úzkosti navržena variabilita srdeční frekvence (HRV). Ve skutečnosti je HRV ovlivněna rovnováhou mezi sympatickým a parasympatickým tonem a vysokofrekvenční změny HRV jsou primárně zprostředkovány a specifické pro parasympatický nervový systém. Ukázalo se, že jevy bolesti, strachu, úzkosti a intraoperační nocicepce jsou doprovázeny změnami HRV1.

Hodnocení parasympatiku novorozenců (NIPE) je neinvazivní, standardizované kontinuální měření HRV. Srdeční signál je extrapolován z elektrokardiogramu a série dechové frekvence (RR) jsou vypočítány mezi dvěma srdečními tepy, převzorkovány při 8 Hz, průměrně vycentrovány a normalizovány přes 64sekundové pohyblivé okno. Je použit vlnkový filtr s horní propustí přes 0,15 Hz, aby se zachovaly pouze variace související s parasympatiky, které jsou ovlivněny hlavně respiračním cyklem. Monitor NIPE zobrazuje dvě průměrná měření: průměrné výsledky NIPE (NIPEa) z průměru NIPE naměřené za předchozích 20 minut a aktuální výsledky NIPE (NIPEc) z průměru NIPE naměřené za předchozích 64 sekund. Nezveřejněný algoritmus odvozený z vysokofrekvenčních změn HRV vypočítává skóre mezi 0 a 100, kde skóre 0 označuje minimální parasympatický tonus a maximální nocicepci a skóre 100 označuje maximální parasympatický tonus a minimální nocicepci. K dnešnímu dni vykazuje NIPE slibné výsledky v hodnocení bolesti a novorozeneckého komfortu. V nedávné studii provedené u dětí po chirurgickém zákroku v Montrealské dětské nemocnici ukázal NIPE významnou korelaci s bolestí, ale ne s ED. Ačkoli vysvětlení zůstává spekulativní, je možné, že některá kritéria PAED nejsou spojena s variací parasympatického tónu (a tedy NIPE).

Pokud by se tyto výsledky potvrdily, NIPE může pomoci k vyloučení přítomnosti bolesti a vyloučení ED.