Obserwacyjne badanie pojawiania się i hipoaktywnego delirium po znieczuleniu

Niespokojne wychodzenie ze znieczulenia jest istotnym problemem klinicznym, który może występować nawet w 80% przypadków chirurgicznych. Częstość występowania różni się w zależności od wieku, środków znieczulających, rodzaju operacji i definicji zachowania dzieci.

Niespokojne zachowanie po znieczuleniu wiąże się z urazami pacjentów, uszkodzeniami miejsc nacięć, nasileniem niepokoju rodziców, zwiększonym obciążeniem pielęgniarskim oraz kosztami systemu opieki zdrowotnej. Co więcej, pobudzone dzieci są siedmiokrotnie bardziej narażone na nowy lęk separacyjny, apatię, problemy z jedzeniem i snem.

Termin wczesne negatywne zachowanie pooperacyjne (e-PONB) obejmuje różne niepokojące zachowania po przebudzeniu i odróżnia wczesną fazę od późniejszych pooperacyjnych zmian behawioralnych. Bardziej istotne komponenty e-PONB zostały zidentyfikowane jako ból i delirium wyłaniające się (ED).

ED zaburzenie psychiczne podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego, polegające na halucynacjach, urojeniach i dezorientacji objawiające się jęczeniem, niepokojem, mimowolną aktywnością fizyczną i rzucaniem się w łóżku. Zaburzenia erekcji pojawiają się w ciągu pierwszych 20 minut po wybudzeniu ze znieczulenia i często trwają 5-15 minut i ustępują samoistnie.

Pięciopunktowa skala Pediatric Ansthetic Emergence Emergence Delirium (PAED) jest złotym standardem oceny zaburzeń erekcji w populacji pediatrycznej. Jednak na rozpoznanie ED może mieć wpływ współistniejący ból pooperacyjny. Niedawne badanie wykazało, że tylko trzy z pięciu pozycji PAED są specyficzne dla delirium („Kontakt wzrokowy, „Świadomość otoczenia”, „Celowe działania”), podczas gdy pozostałe dwa („Niepokój” i „Niepocieszona”) są odnotowany. W konsekwencji, jeśli dziecko „nie ma kontaktu wzrokowego” i „nie jest świadome otoczenia”, należy podejrzewać delirium wyłaniające. Wręcz przeciwnie, dziecko wykazujące „nieprawidłowy wyraz twarzy”, „płaczące” i „niepocieszone” prawdopodobnie cierpi z powodu bólu. Skala ED I i II została zdefiniowana jako suma odpowiednio pierwszych 3 pozycji (kontakt wzrokowy, celowy ruch i świadomość otoczenia) oraz ostatnich 2 pozycji (niepokój i niepocieszenie) skali PAED.

Jednak nawet u 15% dzieci rozróżnienie między zaburzeniami erekcji a bólem pozostaje niemożliwe. W rzeczywistości u dzieci niewerbalnych ból jest rutynowo oceniany za pomocą skali Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Skala PAED i skala FLACC nakładają się na trzy pozycje („Niepocieszona”, „Celowe działania” i „Niepokój”), co może prowadzić do błędnej diagnozy bólu lub zaburzeń erekcji.

Co więcej, jedno na czworo dzieci cierpiących na zaburzenia erekcji może mieć delirium hipoaktywne. Dzieci są wyciszone, zdezorientowane i zdezorientowane: nie nawiązują kontaktu wzrokowego z opiekunem i mogą nie być świadome otoczenia. Zamiast być niespokojnymi, pobudzonymi i wykonywać bezcelowe ruchy, te dzieci wykonywałyby tylko minimalne ruchy, gdy nie śpią, nie komunikują się i nie reagują na interakcje społeczne. Majaczenie hipoaktywne, opisywane głównie w intensywnej terapii, jest mniej rozpoznawalne podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego. U dzieci zaproponowano skorygowaną skalę Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) do diagnozowania majaczenia hipoaktywnego, ale dane są ograniczone do jednego badania na pacjentach po zabiegach chirurgicznych.

Aby właściwie zbadać zaburzenia erekcji i delirium hipoaktywne bez ingerencji towarzyszącego bólu, badania należy przeprowadzić w kontekście znieczulenia ogólnego bez bolesnych interwencji. Dzieci otrzymujące znieczulenie ogólne do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) stanowią idealną populację wolną od „stymulacji nocyceptywnej” w celu zbadania częstości występowania zaburzeń erekcji i majaczenia hipoaktywnego. Jednak nawet jedna trzecia dzieci w wieku przedszkolnym wychodzących ze znieczulenia ogólnego po badaniach MRI może wykazywać wynik FLACC zgodny z bólem. Dzieci doświadczające zaburzeń erekcji były trzy razy bardziej narażone na ból.

Podsumowując, dzieci budzące się ze znieczulenia mogą prezentować różne formy negatywnych zachowań po znieczuleniu, a mianowicie zaburzenia erekcji, delirium hipoaktywne lub ból. Ewolucja, leczenie, rokowanie i implikacje kliniczne tych stanów są różne. Istnieje realna praktyczna potrzeba posiadania przyłóżkowego narzędzia do różnicowania bólu, zaburzeń erekcji i majaczenia hipoaktywnego.

Niedawno zaproponowano zmienność rytmu serca (HRV) jako zastępczą miarę bólu i dystresu. W rzeczywistości na HRV wpływa równowaga między napięciem współczulnym i przywspółczulnym, a zmiany wysokiej częstotliwości HRV są głównie pośredniczone i specyficzne dla przywspółczulnego układu nerwowego. Udowodniono, że zjawiskom bólu, strachu, niepokoju i śródoperacyjnej nocycepcji towarzyszą zmiany HRV1.

Ocena układu przywspółczulnego noworodka (NIPE) to nieinwazyjny, wystandaryzowany ciągły pomiar HRV. Sygnał sercowy ekstrapoluje się z elektrokardiogramu, a serie częstości oddechów (RR) są obliczane między dwoma uderzeniami serca, ponownie próbkowane przy 8 Hz, wyśrodkowane i normalizowane w 64-sekundowym ruchomym oknie. Zastosowano filtr górnoprzepustowy oparty na falkach powyżej 0,15 Hz, aby zachować tylko zmiany związane z układem przywspółczulnym, na które głównie wpływa cykl oddechowy. Monitor NIPE wyświetla dwa uśrednione pomiary: średni NIPE (NIPEa) wynika ze średniej NIPE zmierzonej w ciągu ostatnich 20 minut, a aktualny NIPE (NIPEc) jest wynikiem średniej z NIPE zmierzonej w ciągu ostatnich 64 sekund. Nieujawniony algorytm wywodzący się ze zmian wysokiej częstotliwości HRV oblicza wynik między 0 a 100, gdzie wynik 0 wskazuje na minimalne napięcie przywspółczulne i maksymalną nocycepcję, a wynik 100 wskazuje na maksymalne napięcie przywspółczulne i minimalną nocycepcję. Do tej pory NIPE wykazało obiecujące wyniki w ocenie bólu i komfortu noworodków. W niedawnym badaniu przeprowadzonym na dzieciach po operacjach w Szpitalu Dziecięcym w Montrealu, NIPE wykazał istotną korelację z bólem, ale nie z zaburzeniami erekcji. Chociaż wyjaśnienie pozostaje spekulatywne, możliwe jest, że niektóre kryteria PAED nie są związane ze zmianami napięcia przywspółczulnego (a zatem NIPE).

Jeśli wyniki te zostaną potwierdzone, NIPE może być pomocne w wykluczeniu obecności bólu i wykluczeniu zaburzeń erekcji.