协作请求对 DCD 拒绝率的影响：随机对照试验 (PRODON)

2020 年，法国的 DBD 和 DCD 拒绝率分别为 33.1% 和 37.7%，相应的绝对数字为 972 DBD（在 2941 名记录的潜在捐助者中）和 160 DCD（在 425 名记录的潜在捐助者中）。 这些拒绝率远远高于法国国家器官和组织捐赠机构（Agence de la Biomédecine，ABM）为 2017-2021 年设定的 25% 的目标。 此外，拒绝是不从记录的潜在捐赠者那里回收器官的主要原因 (1)。 高拒绝率减少了整个供体人群中回收器官和移植程序的数量，从而加剧了器官短缺。 ABM 国家器官组织捐献计划提出了多项提高器官捐献率的措施。 在这些措施中，由专业人员评估器官未回收的原因旨在改进实践，而医院 OPC 团队与 ICU 和参与器官回收的急诊室医生之间更紧密的合作旨在减少家属的拒绝 (1) .

2016 年 8 月 16 日颁布的法国法令规定了与家人讨论可能的器官和组织捐赠的良好实践规则，并规定了接受或拒绝捐赠的条件应予以记录 (2)。 谈话至少应由负责患者的 ICU 医生和 OPC 牵头；只要有可能，为患者提供护理的非医生 ICU 工作人员也应在场。 该建议部分基于对拒绝或接受器官捐献相关因素的队列研究 (3-6)。 尽管其中一些因素是不可改变的，例如患者的种族和年龄、死因和信仰，但其他因素是可以改变的，例如家人对脑死亡的理解、器官捐献请求的时间以及提出请求的医疗保健专业人员的培训。 在一项包括 1741 名脑死亡潜在捐献者的英国队列研究中，当移植护士与家人接触时，同意率要高得多 (6)。 在挪威，在引入移植护士后，同意率从 20% 提高到 70% (7)。 因此，特定的培训和在交流捐赠方面积累的经验可能会大大增加同意的可能性。 然而，在澳大利亚进行的一项前后对比研究中，无论是引入 OPC 团队前后的同意率，还是干预期间该团队与医疗团队的同意率均无显着差异 (8)。 这些差异可能主要归因于小样本量和由于缺乏对照组和随机化而导致的许多偏差来源 (9)。 迄今为止发表的唯一一项随机对照试验在 201 个脑死亡患者家庭中比较了医疗团队仅请求捐赠与医疗团队和 OPC 联合（协作方法）的捐赠请求 (10)。 仅医疗团队和协作方式的同意率分别为 61.4% 和 57%，并且在对潜在捐赠者的年龄、性别和种族进行调整后没有发现显着差异。 研究调查人员对这一结果提出的可能解释包括，只有 73% 的家庭使用协作方法进行干预；在只有医疗团队的潜在捐赠者中，有更大比例的人对捐赠持积极态度；协作方法缺乏标准化，两个团队根据个人情况进行调整，OPC 在某些情况下采取被动态度。 该试验的其他弱点是样本量小，并且排除了在试验前使用协作方法的中心。

欧洲和法国对脑死亡患者管理的建议包括与家属就 WLST 的对话，仅由医疗团队领导，与捐赠请求对话分开，目的是限制医疗团队利益冲突的风险(11-13)。 尽管如此，在许多情况下，医疗团队会在 WLST 对话之后，作为同一次会议的一部分，并且在没有 OPC 的情况下立即涉及捐赠，甚至建议向家人捐赠。 这种做法被描述为更加自然和合乎逻辑。 在上述英国队列研究中，在 2962 名脑死亡患者家属中，824 名仅由医疗团队联系，909 名仅由 OPC 联系 (6)。

本研究的目的是评估与仅由医疗团队进行的方法相比，没有 OPC，由医疗团队和 OPC 共同协作的方法是否与较低的 DCD 拒绝率相关。

下面列出了将研究限制在 DCD（而不是所有类型的潜在捐助者）的原因。

1. 将试验限制在 DCD 会产生统一的人群。 DBD 请求可以在患者死亡前提出（例如，由于无法治疗的严重中风而预计死亡时在急诊室）(14) 或在患者死亡后、在急诊室或入院后提出ICU 或神经血管病房。 这些异质性包括请求的时间（患者死亡之前或之后）、提出请求时患者所在的位置以及负责患者的医疗保健专业人员（重症监护医师、急诊医师或神经科医生）的专业培训可能会产生许多偏差。 对于 DCD，死亡总是发生在 ICU，所涉及的专业人员都接受过重症监护培训（重症监护医师、麻醉师-重症监护医师和 ICU 护理人员），而且捐赠请求总是在家属得知 WLST 决定后提出由 ICU 团队制作。 只有根据 Agence de la Biomédecine 要求的程序在医院 OPC 团队注册的潜在捐赠者才有资格参加试验。
2. DCD 的拒绝率高于 DBD (6,15,16)。 在英国，在 18 个月的时间里，DBD 和 DCD 的同意率分别为 68.9% 和 56.5% (P
3. 协作请求对 DCD 的影响可能比对 DBD 的影响更大。 在 2962 名循环死亡后潜在捐献者的队列中，在没有 OPC 的情况下同意的比值比为 0.32（95% 置信区间，0.26-0.42； P

PRODON 试验的主要假设是协作请求组的拒绝率为 25%。 自 90 年代末以来，法国的拒签率一直保持在 30% 以上，而西班牙为 15.3%。 用于计算比率的方法在两国之间有所不同，西班牙确定拒绝与请求数量的比率，法国确定记录拒绝的潜在捐助者与潜在捐助者总数的比率。 尽管如此，协作请求组中 25% 的拒绝率似乎是一个合理的目标，特别是考虑到两国医院 OPC 团队的组织相似，因为法国从西班牙模式中汲取灵感，在 1990-2000 年建立了这些团队（ 17). 与西班牙的一个重要区别是 OPC 团队较少参与法国的捐赠请求。 2020 年，在法国的 3200 个 DBD 请求中，只有 65% 涉及 OPC，这可能解释了拒绝率停滞在 30%（法国生物医学署收集的全国 Cristal Action 数据）。

PRODON 是一项随机、对照、开放标签、双平行臂试验，比较对照组（仅由医疗团队确定亲属是否拒绝 DCD 的方法）和干预组（OPC 和医疗团队的协作方法）共同确定亲属是否拒绝 DCD）。 考虑到每个 ICU 每年的潜在 DCD 数量很少，将使用个体而不是集群随机化潜在捐赠者。 相同的医疗保健专业人员（ICU 工作人员和 OPC）参与同一 ICU 中相同潜在 DCD 的可能性很低，因此污染偏倚的风险很小。