Auswirkung der kollaborativen Anfrage auf die DCD-Ablehnungsraten: Randomisierte kontrollierte Studie (PRODON)

Im Jahr 2020 betrugen die DBD- und DCD-Ablehnungsraten in Frankreich 33,1 % bzw. 37,7 %, die entsprechenden absoluten Zahlen waren 972 DBD (unter 2941 erfassten potenziellen Spendern) und 160 DCD (unter 425 erfassten potenziellen Spendern). Diese Ablehnungsquoten liegen weit über dem Ziel von 25 %, das von der französischen nationalen Organ- und Gewebespendeagentur (Agence de la Biomédecine, ABM) für 2017-2021 festgelegt wurde. Darüber hinaus war die Ablehnung der Hauptgrund dafür, dass Organe von registrierten potenziellen Spendern nicht zurückgewonnen wurden (1). Hohe Ablehnungsraten verringern die Zahl der zurückgewonnenen Organe und Transplantationsverfahren in der gesamten Spenderpopulation und verschärfen dadurch den Organmangel. Der nationale ABM-Plan für Organ- und Gewebespenden schlägt mehrere Maßnahmen vor, um die Organspenderaten zu erhöhen. Unter diesen Maßnahmen zielt die Bewertung der Gründe für das Ausbleiben der Organentnahme durch die beteiligten Fachleute darauf ab, die Praktiken zu verbessern, während eine engere Zusammenarbeit zwischen den OPC-Teams des Krankenhauses und der Intensivstation und den mit der Organentnahme befassten Ärzten der Notaufnahme darauf abzielt, die Ablehnung durch die Familien zu verringern (1) .

Das am 16. August 2016 erlassene französische Dekret legt bewährte Regeln für das Gespräch über eine mögliche Organ- und Gewebespende mit der Familie fest und legt die Bedingungen fest, unter denen die Annahme oder Ablehnung einer Spende protokolliert werden sollte (2). Das Gespräch sollte mindestens vom behandelnden Intensivarzt und einem OP geführt werden; Wann immer möglich, sollte auch ein nichtärztlicher Mitarbeiter der Intensivstation anwesend sein, der den Patienten versorgt. Diese Empfehlung basiert zum Teil auf Kohortenstudien zu Faktoren, die mit der Ablehnung oder Annahme einer Organspende verbunden sind (3-6). Obwohl einige dieser Faktoren nicht modifizierbar sind, wie z. B. ethnische Zugehörigkeit und Alter des Patienten, Todesursache und Überzeugungen, sind andere, wie z. In einer britischen Kohortenstudie mit 1741 potenziellen Spendern mit Hirntod war die Zustimmungsrate wesentlich höher, wenn die Familie von einer Transplantationsschwester angesprochen wurde (6). In Norwegen stieg die Zustimmungsrate nach Einführung einer Transplantationsschwester von 20 % auf 70 % (7). Daher können eine gezielte Schulung und das Sammeln von Erfahrung in der Kommunikation über die Spende die Wahrscheinlichkeit einer Einwilligung erheblich erhöhen. In einer in Australien durchgeführten Vorher-Nachher-Studie unterschieden sich jedoch weder die Zustimmungsraten vor vs. nach Einführung eines OPC-Teams noch die Zustimmungsraten dieses Teams vs. des Ärzteteams während des Interventionszeitraums signifikant (8). Diese Diskrepanzen sind wahrscheinlich größtenteils auf die kleinen Stichprobenumfänge und viele Verzerrungsquellen aufgrund des Fehlens von Kontrollgruppen und der Randomisierung zurückzuführen (9). Die einzige bisher publizierte randomisierte kontrollierte Studie verglich in 201 Familien von Patienten mit Hirntod die Spendeanfrage nur durch das Ärzteteam mit dem Ärzteteam und einem OPC gemeinsam (kollaborativer Ansatz) (10). Die Zustimmungsraten betrugen 61,4 % bzw. 57 % für das medizinische Team und den kooperativen Ansatz, und es wurde kein signifikanter Unterschied nach Anpassung an Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit der potenziellen Spender festgestellt. Mögliche Erklärungen für dieses Ergebnis, die von den Studienforschern vorgebracht wurden, umfassen die Verwendung des kollaborativen Ansatzes in nur 73 % der Familien, die dieser Intervention zugewiesen wurden; ein größerer Anteil in der Gruppe potenzieller Spender, die nur dem medizinischen Team zur Verfügung stehen, mit bekanntermaßen positiver Einstellung zur Spende; und das Fehlen einer Standardisierung des kooperativen Ansatzes, wobei sich die beiden Teams an die individuellen Umstände anpassen und der OPC in einigen Situationen eine passive Haltung einnimmt. Weitere Schwächen dieser Studie sind die kleine Stichprobengröße und der Ausschluss von Zentren, die vor der Studie einen kooperativen Ansatz verfolgten.

Europäische und französische Empfehlungen für das Management von Patienten mit Hirntod beinhalten ein Gespräch mit der Familie über WLST, das nur vom medizinischen Team geführt wird, getrennt vom Gespräch über die Spendenanfrage, mit dem Ziel, das Risiko eines Interessenkonflikts für das medizinische Team zu begrenzen (11-13). Nichtsdestotrotz berührt das medizinische Team in vielen Fällen unmittelbar nach dem WLST-Gespräch im Rahmen desselben Treffens und in Ermangelung eines OPC die Spende oder schlägt sogar eine Spende an die Familie vor. Diese Praxis wurde als natürlicher und logischer fließend beschrieben. In der oben erwähnten britischen Kohortenstudie wurden von 2962 Familien von Patienten mit Hirntod 824 nur vom Ärzteteam und 909 nur von einem OPC auf eine Spende angesprochen (6).

Das Ziel dieser Studie war es zu evaluieren, ob im Vergleich zu einem Vorgehen nur des Ärzteteams ohne OPC ein kooperatives Vorgehen des Ärzteteams und eines OPC zusammen mit einer geringeren Ablehnungsrate von DCD verbunden war.

Die Gründe für die Beschränkung der Studie auf DCD (im Gegensatz zu allen Arten von potenziellen Spendern) sind unten aufgeführt.

1. Die Beschränkung der Studie auf DCD erzeugt eine einheitliche Population. DBD-Anfragen können entweder vor dem Tod des Patienten gestellt werden (z. B. in der Notaufnahme, wenn der Tod aufgrund eines schweren, nicht behandlungswürdigen Schlaganfalls vorhergesagt wird) (14) oder nach dem Tod des Patienten, in der Notaufnahme oder nach der Aufnahme in eine Intensivstation oder eine neurovaskuläre Einheit. Diese Heterogenitäten im Zeitpunkt der Anfrage (vor oder nach dem Tod des Patienten), dem Aufenthaltsort des Patienten bei der Anfrage und der fachlichen Ausbildung der für den Patienten zuständigen medizinischen Fachkräfte (Intensivarzt, Notarzt oder Neurologe) kann zahlreiche Vorurteile hervorrufen. Bei DCD tritt der Tod immer auf der Intensivstation auf, die beteiligten Fachkräfte sind alle in der Intensivpflege geschult (Intensivmediziner, Anästhesist-Intensivmediziner und Pflegepersonal auf der Intensivstation), und die Spendenanfrage erfolgt immer, nachdem die Familie über die WLST-Entscheidung informiert wurde vom Team der Intensivstation erstellt. Nur potenzielle Spender, die gemäß dem von der Agence de la Biomédecine vorgeschriebenen Verfahren beim OPC-Team des Krankenhauses registriert sind, kommen für die Aufnahme in die Studie in Frage.
2. Die Ablehnungsrate ist bei DCD höher als bei DBD (6,15,16). Im Vereinigten Königreich lagen die Zustimmungsraten für DBD und DCD über einen Zeitraum von 18 Monaten bei 68,9 % und 56,5 % (P
3. Kollaboratives Anfordern kann bei DCD eine größere Wirkung haben als bei DBD. In einer Kohorte von 2962 potenziellen Spendern nach Kreislauftod betrug das Odds Ratio für eine Einwilligung ohne OPC 0,32 (95 % Konfidenzintervall, 0,26–0,42; P

Die Haupthypothese für die PRODON-Studie ist eine Ablehnungsrate von 25 % in der Gruppe der kollaborativen Anfragen. Seit Ende der 1990er Jahre liegt die Ablehnungsquote in Frankreich über 30 %, verglichen mit 15,3 % in Spanien. Die zur Berechnung der Rate verwendete Methode unterscheidet sich zwischen den beiden Ländern, wobei Spanien das Verhältnis der Ablehnungen zur Anzahl der Anträge und Frankreich das Verhältnis der potenziellen Spender mit registrierten Ablehnungen zur Gesamtzahl der potenziellen Spender bestimmt. Nichtsdestotrotz scheint eine Ablehnungsrate von 25 % in der Gruppe für kooperative Anfragen ein vernünftiges Ziel zu sein, insbesondere angesichts der ähnlichen Organisation der OPC-Teams von Krankenhäusern in den beiden Ländern, da Frankreich sich vom spanischen Modell inspirieren ließ, um diese Teams in den Jahren 1990-2000 einzurichten ( 17). Ein wichtiger Unterschied zu Spanien besteht darin, dass das OPC-Team in Frankreich seltener an Spendenanfragen beteiligt ist. Im Jahr 2020 betrafen von 3200 DBD-Anfragen in Frankreich nur 65 % eine OPC, was möglicherweise die Stagnation der Ablehnungsrate bei 30 % erklärt (landesweite Cristal Action-Daten, die von der Agence de la Biomédecine gesammelt wurden).

PRODON ist eine randomisierte, kontrollierte, unverblindete Studie mit zwei parallelen Armen, in der eine Kontrollgruppe (Nur-Ärzteteam-Ansatz, um festzustellen, ob die Angehörigen DCD ablehnen) mit einer Interventionsgruppe (kollaborativer Ansatz eines OPC und des Ärzteteams) verglichen wird um gemeinsam festzustellen, ob die Angehörigen DCD ablehnen). In Anbetracht der geringen jährlichen Anzahl potenzieller DCDs auf jeder Intensivstation wird eine individuelle statt einer Cluster-Randomisierung potenzieller Spender verwendet. Die Wahrscheinlichkeit, dass dieselben medizinischen Fachkräfte (Intensivpersonal und OPC) an denselben potenziellen DCDs auf derselben Intensivstation beteiligt sind, ist gering, und das Risiko einer Kontaminationsverzerrung ist daher gering.