Effekten av Collaborative Requests på DCD-avslagsfrekvensen: Randomized Controlled Trial (PRODON)

År 2020 var andelen DBD och DCD avslag i Frankrike 33,1 % respektive 37,7 %, motsvarande absoluta tal var 972 DBD (bland 2941 registrerade potentiella givare) och 160 DCD (bland 425 registrerade potentiella givare). Dessa avslagsfrekvenser är mycket högre än målet på 25 % som fastställts av den franska nationella organ- och vävnadsdonationsmyndigheten (Agence de la Biomédecine, ABM) för 2017-2021. Dessutom var vägran den främsta orsaken till att organ inte återfanns från registrerade potentiella donatorer (1). Höga avslagsfrekvenser minskar antalet återvunna organ och transplantationsprocedurer i den totala donatorpopulationen, vilket förvärrar organbristen. ABM:s nationella plan för organ- och vävnadsdonation föreslår flera åtgärder för att öka andelen organdonationer. Bland dessa åtgärder syftar utvärdering av de inblandade yrkesverksamma av orsakerna till frånvaron av organåtervinning för att förbättra praxis, medan ett tätare samarbete mellan sjukhusets OPC-team och intensivvårdsavdelningen och akutmottagningsläkare som är involverade i organåtervinning försöker minska familjernas vägran (1) .

Det franska dekretet som utfärdades den 16 augusti 2016 fastställer god praxis för att diskutera möjlig organ- och vävnadsdonation med familjen och specificerar under vilka villkor acceptans eller avslag på donation ska registreras (2). Samtalet bör ledas åtminstone av den ICU-läkare som ansvarar för patienten och en OPC; När det är möjligt bör en icke-läkare ICU-personal som ger vård till patienten också vara närvarande. Denna rekommendation baseras delvis på kohortstudier av faktorer associerade med att vägra eller acceptera organdonation (3-6). Även om vissa av dessa faktorer inte är modifierbara, såsom patientens etnicitet och ålder, dödsorsak och övertygelser, är andra, såsom familjens förståelse för hjärndöd, tidpunkten för begäran om organdonation och utbildning av den begärande sjukvårdspersonalen. I en brittisk kohortstudie som inkluderade 1741 potentiella donatorer med hjärndöd var samtyckesfrekvensen avsevärt högre när familjen kontaktades av en transplantationssköterska (6). I Norge, efter introduktionen av en transplantationssjuksköterska, ökade samtyckesgraden från 20 % till 70 % (7). Därför kan specifik utbildning och ackumulering av erfarenhet av att kommunicera om donation avsevärt öka sannolikheten för samtycke. I en före-efter-studie gjord i Australien skilde sig dock varken samtyckesfrekvensen före kontra efter införandet av ett OPC-team eller samtyckesfrekvensen för detta team jämfört med det medicinska teamet under interventionsperioden signifikant (8). Dessa avvikelser kan troligen till stor del tillskrivas de små urvalsstorlekarna och många källor till partiskhet på grund av frånvaron av kontrollgrupper och randomisering (9). Den enda randomiserade kontrollerade studien som hittills publicerats jämförde donation som endast begärts av det medicinska teamet jämfört med det medicinska teamet och en OPC gemensamt (samarbete), i 201 familjer med patienter med hjärndöd (10). Samtyckesfrekvenserna var 61,4 % och 57 % för enbart det medicinska teamet respektive det samarbetande tillvägagångssättet, och ingen signifikant skillnad hittades efter justering av de potentiella donatorernas ålder, kön och etnicitet. Möjliga förklaringar till detta resultat som lagts fram av studiens utredare inkluderar användningen av samarbetsmetoden i endast 73 % av familjerna som tilldelats denna intervention; en större andel av potentiella donatorer i gruppen med enbart medicinska team med en känd positiv syn på donation; och frånvaron av standardisering av det samarbetande tillvägagångssättet, där de två teamen anpassar sig till individuella omständigheter och OPC intar en passiv attityd i vissa situationer. Andra svagheter med denna studie är den lilla urvalsstorleken och uteslutningen av centra som använde ett samarbetssätt före försöket.

Europeiska och franska rekommendationer för hantering av patienter med hjärndöd inkluderar ett samtal med familjen om WLST som endast leds av det medicinska teamet, separat från samtalet med donationsförfrågan, med målet att begränsa risken för intressekonflikter för det medicinska teamet (11-13). Icke desto mindre berör det medicinska teamet i många fall donation, eller till och med föreslår donation till familjen, direkt efter WLST-samtalet, som en del av samma möte och i frånvaro av en OPC. Denna praxis har beskrivits som att den flyter mer naturligt och logiskt. I den ovan nämnda brittiska kohortstudien, av 2962 familjer med patienter med hjärndöd, kontaktades 824 om donation endast av det medicinska teamet och 909 endast av en OPC (6).

Syftet med denna studie var att utvärdera huruvida, jämfört med ett tillvägagångssätt av endast det medicinska teamet, utan en OPC, ett samarbetssätt av det medicinska teamet och en OPC tillsammans var associerat med en lägre frekvens av avslag på DCD.

Skälen till att begränsa studien till DCD (i motsats till alla typer av potentiella donatorer) listas nedan.

1. Att begränsa försöket till DCD ger en enhetlig population. DBD-förfrågningar kan göras antingen före patientens död (t.ex. på akutmottagningen när döden förutsägs på grund av en svår stroke som inte är mottaglig för behandling) (14) eller efter att patienten har avlidit, på akuten eller efter inläggning på en intensivvårdsavdelning eller neurovaskulär enhet. Dessa heterogeniteter i tidpunkten för begäran (före eller efter patientens död), platsen för patienten när begäran görs och specialistutbildning av vårdpersonal som ansvarar för patienten (intensivist, akutläkare eller neurolog) kan ge många fördomar. Med DCD inträffar dödsfallet alltid på ICU, alla inblandade yrkesverksamma är utbildade i intensivvård (intensivist, anestesiolog-intensivist och ICU-vårdpersonal), och donationsbegäran görs alltid efter att familjen har informerats om WLST-beslutet gjord av ICU-teamet. Endast potentiella donatorer registrerade hos sjukhusets OPC-team enligt den procedur som krävs av Agence de la Biomedecine kommer att vara berättigade till inkludering i försök.
2. Avslagsfrekvensen är högre för DCD än för DBD (6,15,16). I Storbritannien, under en 18-månadersperiod, var samtyckesfrekvensen för DBD och DCD 68,9 % och 56,5 % (P
3. Samarbetsförfrågan kan ha en större effekt i DCD än i DBD. I en kohort av 2962 potentiella donatorer efter cirkulationsdöd var oddskvoten för samtycke i frånvaro av en OPC 0,32 (95 % konfidensintervall, 0,26-0,42; P

Huvudhypotesen för PRODON-studien är en avslagsfrekvens på 25 % i gruppen för samarbetsförfrågningar. Sedan slutet av 1990-talet har antalet avslag legat över 30 % i Frankrike, jämfört med 15,3 % i Spanien. Metoden som används för att beräkna andelen skiljer sig mellan de två länderna, där Spanien bestämmer förhållandet mellan avslag och antalet förfrågningar och Frankrike förhållandet mellan potentiella givare med registrerade avslag i förhållande till det totala antalet potentiella givare. Icke desto mindre verkar en andel på 25 % avslag i gruppen för samarbetsförfrågningar vara ett rimligt mål, särskilt med tanke på den liknande organisationen av sjukhus OPC-team i de två länderna, eftersom Frankrike hämtade inspiration från den spanska modellen för att sätta upp dessa team 1990-2000 ( 17). En viktig skillnad mot Spanien är att OPC-teamet mer sällan är involverat i att begära donationer i Frankrike. År 2020, av 3200 DBD-förfrågningar i Frankrike, involverade endast 65 % en OPC, vilket potentiellt förklarar stagnationen av avslagsfrekvensen på 30 % (rikstäckande Cristal Action-data insamlade av Agence de la Biomédecine).

PRODON är en randomiserad, kontrollerad, öppen prövning med två parallella armar som jämför en kontrollgrupp (enbart medicinskt team för att avgöra om de anhöriga vägrar DCD) med en interventionsgrupp (samarbete av en OPC och det medicinska teamet gemensamt för att avgöra om de anhöriga vägrar DCD). Individuell i motsats till klusterrandomisering av potentiella donatorer kommer att användas med tanke på det lilla årliga antalet potentiella DCDs på varje ICU. Sannolikheten för att samma vårdpersonal (ICU-personal och OPC) kommer att vara inblandade i samma potentiella DCD på samma ICU är låg, och risken för kontamineringsbias är därför liten.