Effekt af samarbejdsanmodning på DCD-afslagsrater: Randomiseret kontrolleret forsøg (PRODON)

I 2020 var DBD- og DCD-afvisningsprocenterne i Frankrig henholdsvis 33,1 % og 37,7 %, de tilsvarende absolutte tal var 972 DBD (blandt 2941 registrerede potentielle donorer) og 160 DCD (blandt 425 registrerede potentielle donorer). Disse afslagsrater er langt større end det mål på 25 %, som det franske nationale organ- og vævsdonationsagentur (Agence de la Biomédecine, ABM) har sat for 2017-2021. Desuden var afslag den vigtigste årsag til ikke at genvinde organer fra registrerede potentielle donorer (1). Høje afslagsrater reducerer antallet af genvundne organer og transplantationsprocedurer i den samlede donorbefolkning og forværrer derved organmanglen. Den nationale ABM-plan for organ- og vævsdonation foreslår flere foranstaltninger til at øge antallet af organdonationer. Blandt disse foranstaltninger har de involverede fagfolks evaluering af årsagerne til fravær af organgendannelse til formål at forbedre praksis, mens et tættere samarbejde mellem hospitals OPC-hold og ICU og skadestuelæger involveret i organgendannelse søger at mindske afslag fra familier (1) .

Det franske dekret udstedt den 16. august 2016 opstiller regler for god praksis for drøftelse af mulig organ- og vævsdonation med familien og specificerer betingelserne for, at accept eller afvisning af donation skal registreres (2). Samtalen bør i det mindste ledes af den ICU-læge med ansvar for patienten og en OPC; Når det er muligt, bør en ikke-læge ICU-medarbejder, der yder pleje til patienten, også være til stede. Denne anbefaling er delvist baseret på kohorteundersøgelser af faktorer forbundet med at nægte eller acceptere organdonation (3-6). Selvom nogle af disse faktorer ikke kan ændres, såsom patientens etnicitet og alder, dødsårsag og overbevisninger, er andre, såsom familieforståelse af hjernedød, tidspunktet for anmodningen om organdonation og uddannelse af det anmodende sundhedspersonale. I en britisk kohorteundersøgelse, der omfattede 1741 potentielle donorer med hjernedød, var samtykkeraten væsentligt højere, når familien blev kontaktet af en transplantationssygeplejerske (6). I Norge steg samtykkeprocenten efter introduktionen af ​​en transplantationssygeplejerske fra 20 % til 70 % (7). Således kan specifik træning og akkumulering af erfaring i at kommunikere om donation øge sandsynligheden for samtykke betydeligt. I et før-efter-studie udført i Australien afveg hverken samtykkeprocenterne før kontra efter introduktionen af ​​et OPC-team eller samtykkeraterne for dette team versus det medicinske team i interventionsperioden signifikant (8). Disse uoverensstemmelser kan sandsynligvis i høj grad tilskrives de små stikprøvestørrelser og mange kilder til bias på grund af fraværet af kontrolgrupper og randomisering (9). Det eneste randomiserede kontrollerede forsøg, der er offentliggjort til dato, sammenlignede kun donation, der blev anmodet af det medicinske team, med det medicinske team og en OPC i fællesskab (samarbejdsmetode) i 201 familier af patienter med hjernedød (10). Samtykkefrekvenserne var henholdsvis 61,4 % og 57 % for det medicinske team og den kollaborative tilgang, og der blev ikke fundet nogen signifikant forskel efter justering af de potentielle donorers alder, køn og etnicitet. Mulige forklaringer på dette resultat fremsat af undersøgelsens efterforskere inkluderer brugen af ​​den kollaborative tilgang i kun 73 % af familierne, der er tildelt denne intervention; en større andel i den medicinske gruppe af potentielle donorer med et kendt positivt syn på donation; og fraværet af standardisering af den kollaborative tilgang, hvor de to teams tilpasser sig individuelle omstændigheder, og OPC indtager en passiv holdning i nogle situationer. Andre svagheder ved dette forsøg er den lille stikprøvestørrelse og udelukkelse af centre, der brugte en samarbejdstilgang før forsøget.

Europæiske og franske anbefalinger til håndtering af patienter med hjernedød inkluderer en samtale med familien om WLST kun ledet af det medicinske team, adskilt fra donationsanmodningssamtalen, idet målet er at begrænse risikoen for interessekonflikter for det medicinske team (11-13). Ikke desto mindre berører lægeteamet i mange tilfælde donation eller foreslår endda donation til familien umiddelbart efter WLST-samtalen, som en del af det samme møde og i mangel af en OPC. Denne praksis er blevet beskrevet som at flyde mere naturligt og logisk. I det ovennævnte britiske kohortestudie, af 2962 familier af patienter med hjernedød, blev 824 kun henvendt til donation af det medicinske team og 909 kun af en OPC (6).

Formålet med denne undersøgelse var at evaluere, om, sammenlignet med en tilgang fra det medicinske team alene, uden en OPC, en kollaborativ tilgang fra det medicinske team og en OPC sammen var forbundet med en lavere frekvens af afslag på DCD.

Årsagerne til at begrænse undersøgelsen til DCD (i modsætning til alle typer potentielle donorer) er anført nedenfor.

1. At begrænse forsøget til DCD giver en ensartet population. DBD-anmodninger kan indgives enten før patientens død (f.eks. på skadestuen, når døden forudsiges på grund af et alvorligt slagtilfælde, der ikke kan behandles) (14) eller efter patientens død, på skadestuen eller efter indlæggelse i en intensivafdeling eller neuro-vaskulær enhed. Disse heterogeniteter i tidspunktet for anmodningen (før eller efter patientens død), placering af patienten, når anmodningen fremsættes, og specialistuddannelse af sundhedspersonale med ansvar for patienten (intensivist, akutlæge eller neurolog) kan give adskillige skævheder. Med DCD sker dødsfaldet altid på intensivafdelingen, de involverede fagfolk er alle uddannet i kritisk pleje (intensivist, anæstesilæge-intensivist og intensivplejepersonale), og donationsanmodningen foretages altid, efter at familien er blevet informeret om WLST-beslutningen lavet af ICU-teamet. Kun potentielle donorer, der er registreret hos hospitalets OPC-team i henhold til den procedure, der kræves af Agence de la Biomedecine, vil være berettiget til inklusion af forsøg.
2. Afslagsprocenten er højere for DCD end for DBD (6,15,16). I Storbritannien var samtykkeprocenterne for DBD og DCD over en 18-måneders periode 68,9 % og 56,5 % (P
3. Samarbejdsanmodning kan have en større effekt i DCD end i DBD. I en kohorte på 2962 potentielle donorer efter kredsløbsdød var oddsratioen for samtykke i fravær af en OPC 0,32 (95 % konfidensinterval, 0,26-0,42; P

Hovedhypotesen for PRODON-forsøget er en afslagsprocent på 25 % i gruppen med anmodninger om samarbejde. Siden slutningen af ​​1990'erne har antallet af afslag holdt sig over 30 % i Frankrig sammenlignet med 15,3 % i Spanien. Metoden, der anvendes til at beregne satsen, er forskellig mellem de to lande, hvor Spanien bestemmer forholdet mellem afslag i forhold til antallet af anmodninger og Frankrig forholdet mellem potentielle donorer med registrerede afslag i forhold til det samlede antal potentielle donorer. Ikke desto mindre synes en afslagsprocent på 25 % i gruppen af ​​samarbejdende anmodninger at være et rimeligt mål, især i betragtning af den lignende organisation af hospitals OPC-hold i de to lande, da Frankrig tog inspiration fra den spanske model til at oprette disse hold i 1990-2000 ( 17). En vigtig forskel med Spanien er, at OPC-teamet sjældnere er involveret i at anmode om donationer i Frankrig. I 2020 involverede kun 65 % af 3200 DBD-anmodninger i Frankrig en OPC, hvilket potentielt forklarer stagnationen af ​​afslagsprocenten på 30 % (landsdækkende Cristal Action-data indsamlet af Agence de la Biomédecine).

PRODON er et randomiseret, kontrolleret, åbent, to-parallel-arm forsøg, der sammenligner en kontrolgruppe (kun medicinsk team-tilgang for at afgøre, om de pårørende nægter DCD) med en interventionsgruppe (samarbejdstilgang af en OPC og det medicinske team i fællesskab at afgøre, om de pårørende nægter DCD). Individuel i modsætning til klyngerandomisering af potentielle donorer vil blive brugt i betragtning af det lille årlige antal potentielle DCD'er i hver ICU. Sandsynligheden for, at det samme sundhedspersonale (ICU-personale og OPC) vil være involveret i de samme potentielle DCD'er på en samme ICU, er lav, og risikoen for kontamineringsbias er derfor lille.