Effet de la demande collaborative sur les taux de refus de DCD : essai contrôlé randomisé (PRODON)

En 2020, les taux de refus DBD et DCD en France étaient respectivement de 33,1 % et 37,7 %, les nombres absolus correspondants étant de 972 DBD (parmi 2941 donneurs potentiels recensés) et 160 DCD (parmi 425 donneurs potentiels recensés). Ces taux de refus sont largement supérieurs à l'objectif de 25 % fixé par l'Agence de la Biomédecine (ABM) pour 2017-2021. De plus, le refus était la principale raison de ne pas récupérer les organes des donneurs potentiels enregistrés (1). Des taux de refus élevés diminuent le nombre d'organes récupérés et de procédures de transplantation dans la population globale de donneurs, aggravant ainsi la pénurie d'organes. Le plan national ABM pour le don d'organes et de tissus propose plusieurs mesures pour augmenter le taux de don d'organes. Parmi ces mesures, l'évaluation par les professionnels concernés des motifs d'absence de prélèvement d'organes vise à améliorer les pratiques, tandis qu'une collaboration plus étroite entre les équipes hospitalières d'OPC et l'USI et les médecins urgentistes impliqués dans le prélèvement d'organes vise à diminuer le refus des familles (1) .

L'arrêté du 16 août 2016 fixe les règles de bonnes pratiques pour évoquer un éventuel don d'organes et de tissus avec la famille et précise les conditions dans lesquelles l'acceptation ou le refus du don doit être enregistré (2). La conversation doit être menée au moins par le médecin de soins intensifs en charge du patient et un OPC ; dans la mesure du possible, un membre du personnel de l'USI non médecin qui prodigue des soins au patient doit également être présent. Cette recommandation s'appuie en partie sur des études de cohorte portant sur les facteurs associés au refus ou à l'acceptation d'un don d'organe (3-6). Bien que certains de ces facteurs ne soient pas modifiables, tels que l'origine ethnique et l'âge du patient, la cause du décès et les croyances, d'autres le sont, tels que la compréhension familiale de la mort cérébrale, le moment de la demande de don d'organe et la formation des professionnels de la santé demandeurs. Dans une étude de cohorte britannique qui comprenait 1741 donneurs potentiels atteints de mort cérébrale, le taux de consentement était considérablement plus élevé lorsque la famille était approchée par une infirmière spécialisée en transplantation (6). En Norvège, après l'introduction d'une infirmière en transplantation, le taux de consentement est passé de 20 % à 70 % (7). Ainsi, une formation spécifique et l'accumulation d'expérience dans la communication sur le don peuvent augmenter considérablement la probabilité de consentement. Cependant, dans une étude avant-après réalisée en Australie, ni les taux de consentement avant vs après l'introduction d'une équipe OPC ni les taux de consentement pour cette équipe vs l'équipe médicale pendant la période d'intervention ne différaient significativement (8). Ces écarts sont probablement largement imputables à la petite taille des échantillons et aux nombreuses sources de biais dues à l'absence de groupes témoins et de randomisation (9). Le seul essai contrôlé randomisé publié à ce jour a comparé la demande de don par l'équipe médicale uniquement versus l'équipe médicale et un OPC conjointement (approche collaborative), dans 201 familles de patients en mort cérébrale (10). Les taux de consentement étaient de 61,4 % et 57 % pour l'équipe médicale seule et l'approche collaborative, respectivement, et aucune différence significative n'a été trouvée après ajustement sur l'âge, le sexe et l'origine ethnique des donneurs potentiels. Les explications possibles à ce résultat avancées par les enquêteurs de l'étude incluent l'utilisation de l'approche collaborative dans seulement 73 % des familles affectées à cette intervention ; une plus grande proportion dans le groupe de donneurs potentiels ne faisant appel qu'à l'équipe médicale et ayant une vision positive connue du don ; et l'absence d'uniformisation de l'approche collaborative, les deux équipes s'adaptant aux circonstances individuelles et l'OPC adoptant une attitude passive dans certaines situations. Les autres faiblesses de cet essai sont la petite taille de l'échantillon et l'exclusion des centres qui utilisaient une approche collaborative avant l'essai.

Les recommandations européennes et françaises pour la prise en charge des patients en mort cérébrale incluent une conversation avec la famille sur le WLST menée uniquement par l'équipe médicale, distincte de la conversation de demande de don, l'objectif étant de limiter le risque de conflit d'intérêt pour l'équipe médicale (11-13). Néanmoins, dans de nombreux cas, l'équipe médicale aborde le don, voire propose un don à la famille, immédiatement après l'entretien WLST, dans le cadre de la même réunion et en l'absence d'OPC. Cette pratique a été décrite comme coulant plus naturellement et logiquement. Dans l'étude de cohorte britannique susmentionnée, sur 2962 familles de patients en mort cérébrale, 824 ont été approchées au sujet du don par l'équipe médicale uniquement et 909 par un OPC uniquement (6).

L'objectif de cette étude était d'évaluer si, par rapport à une approche par l'équipe médicale seule, sans OPC, une approche collaborative par l'équipe médicale et un OPC ensemble était associée à un taux de refus de TAC plus faible.

Les raisons de limiter l'étude au DCD (par opposition à tous les types de donneurs potentiels) sont énumérées ci-dessous.

1. Limiter l'essai au DCD produit une population uniforme. Les demandes de DBD peuvent être faites soit avant le décès du patient (par exemple, aux urgences lorsque le décès est prévu en raison d'un accident vasculaire cérébral grave ne se prêtant pas au traitement) (14) ou après le décès du patient, aux urgences ou après son admission à une unité de soins intensifs ou neuro-vasculaire. Ces hétérogénéités dans le moment de la demande (avant ou après le décès du patient), la localisation du patient au moment de la demande et la formation spécialisée des professionnels de santé en charge du patient (réanimateur, urgentiste ou neurologue) peut produire de nombreux biais. Avec le TAC, le décès survient toujours en réanimation, les professionnels concernés sont tous formés aux soins intensifs (réanimateur, anesthésiste-réanimateur et personnel soignant en réanimation), et la demande de don se fait toujours après que la famille a été informée de la décision WLST réalisée par l'équipe de l'ICU. Seuls les donneurs potentiels inscrits auprès de l'équipe hospitalière de l'OPC selon la procédure exigée par l'Agence de la Biomédecine seront éligibles à l'inclusion dans l'essai.
2. Le taux de refus est plus élevé pour DCD que pour DBD (6,15,16). Au Royaume-Uni, sur une période de 18 mois, les taux de consentement pour DBD et DCD étaient de 68,9 % et 56,5 % (P
3. La demande collaborative peut avoir un effet plus important dans DCD que dans DBD. Dans une cohorte de 2 962 donneurs potentiels après décès circulatoire, l'odds ratio pour le consentement en l'absence d'OPC était de 0,32 (intervalle de confiance à 95 %, 0,26-0,42 ; P

L'hypothèse principale de l'essai PRODON est un taux de refus de 25% dans le groupe demande collaborative. Depuis la fin des années 1990, le taux de refus reste supérieur à 30 % en France contre 15,3 % en Espagne. La méthode utilisée pour calculer le taux diffère entre les deux pays, l'Espagne déterminant le rapport des refus sur le nombre de demandes et la France le rapport des donneurs potentiels avec des refus enregistrés sur le nombre total de donneurs potentiels. Néanmoins, un taux de refus de 25 % dans le groupe collaboratif semble un objectif raisonnable, notamment compte tenu de l'organisation similaire des équipes hospitalières d'OPC dans les deux pays, la France s'étant inspirée du modèle espagnol pour mettre en place ces équipes en 1990-2000 ( 17). Une différence importante avec l'Espagne est que l'équipe de l'OPC est moins souvent impliquée dans la demande de don en France. En 2020, sur 3200 demandes DBD en France, seulement 65% concernaient un OPC, expliquant potentiellement la stagnation du taux de refus à 30% (données nationales Cristal Action collectées par l'Agence de la Biomédecine).

PRODON est un essai randomisé, contrôlé, ouvert, à deux bras parallèles comparant un groupe témoin (approche de l'équipe médicale uniquement pour déterminer si les proches refusent le DCD) à un groupe d'intervention (approche collaborative par un OPC et l'équipe médicale ensemble pour déterminer si les proches refusent le DCD). La randomisation individuelle par opposition à la randomisation en grappes des donneurs potentiels sera utilisée étant donné le petit nombre annuel de DCD potentiels dans chaque unité de soins intensifs. La probabilité que les mêmes professionnels de santé (personnel de réanimation et OPC) soient impliqués dans les mêmes TAC potentiels dans une même unité de réanimation est faible, et le risque de biais de contamination est donc faible.