Vliv společného vyžádání na míru odmítnutí DCD: Randomizovaná kontrolovaná studie (PRODON)

V roce 2020 byla míra odmítnutí DBD a DCD ve Francii 33,1 % a 37,7 %, odpovídající absolutní čísla byla 972 DBD (mezi 2941 zaznamenanými potenciálními dárci) a 160 DCD (mezi 425 zaznamenanými potenciálními dárci). Tato míra odmítnutí je mnohem vyšší než 25% cíl stanovený francouzskou národní agenturou pro dárcovství orgánů a tkání (Agence de la Biomédecine, ABM) pro období 2017–2021. Kromě toho bylo odmítnutí hlavním důvodem, proč nebyly získány orgány od zaznamenaných potenciálních dárců (1). Vysoká míra odmítnutí snižuje počet získaných orgánů a transplantačních postupů v celkové populaci dárců, a tím zhoršuje nedostatek orgánů. Národní plán ABM pro dárcovství orgánů a tkání navrhuje několik opatření ke zvýšení míry darování orgánů. Mezi těmito opatřeními je cílem hodnocení důvodů absence obnovy orgánů ze strany zainteresovaných odborníků zlepšit postupy, zatímco užší spolupráce mezi týmy OPC nemocnice a JIP a lékaři na pohotovosti, kteří se podílejí na obnově orgánů, usiluje o snížení odmítání ze strany rodin (1). .

Francouzský výnos vydaný dne 16. srpna 2016 stanoví pravidla osvědčených postupů pro projednávání možného dárcovství orgánů a tkání s rodinou a upřesňuje podmínky, za kterých by mělo být zaznamenáno přijetí nebo odmítnutí darování (2). Rozhovor by měl vést alespoň lékař JIP odpovědný za pacienta a OPC; kdykoli je to možné, měl by být přítomen i nelékařský personál JIP poskytující pacientovi péči. Toto doporučení je částečně založeno na kohortových studiích faktorů spojených s odmítnutím nebo přijetím dárcovství orgánů [3-6]. I když některé z těchto faktorů nelze ovlivnit, jako je etnická příslušnost a věk pacienta, příčina smrti a přesvědčení, jiné ano, jako rodinné chápání mozkové smrti, načasování žádosti o darování orgánu a školení žádajících zdravotníků. V britské kohortové studii, která zahrnovala 1741 potenciálních dárců s mozkovou smrtí, byla míra souhlasu podstatně vyšší, když se na rodinu obrátila transplantační sestra (6). V Norsku se po zavedení transplantační sestry zvýšila míra souhlasu z 20 % na 70 % (7). Specifické školení a shromažďování zkušeností s komunikací o dárcovství tedy může značně zvýšit pravděpodobnost souhlasu. Ve studii před a po provedené v Austrálii se však ani míra souhlasu před vs. po zavedení týmu OPC, ani míra souhlasu pro tento tým vs. lékařský tým během období intervence významně nelišily (8). Tyto nesrovnalosti lze pravděpodobně z velké části připsat malé velikosti vzorku a mnoha zdrojům zkreslení v důsledku absence kontrolních skupin a randomizace (9). Jediná dosud publikovaná randomizovaná kontrolovaná studie porovnávala darování, které požadoval pouze lékařský tým vs. lékařský tým a OPC společně (kolaborativní přístup), u 201 rodin pacientů s mozkovou smrtí (10). Míra souhlasu byla 61,4 % pouze pro lékařský tým a 57 % pro přístup založený na spolupráci, v daném pořadí, a po úpravě na věk, pohlaví a etnický původ potenciálních dárců nebyl zjištěn žádný významný rozdíl. Mezi možná vysvětlení tohoto výsledku, která předložili řešitelé studie, patří použití kolaborativního přístupu pouze u 73 % rodin, které byly zařazeny do této intervence; větší podíl ve skupině pouze pro lékařský tým potenciálních dárců se známým pozitivním pohledem na dárcovství; a absence standardizace přístupu založeného na spolupráci, kdy se oba týmy přizpůsobují individuálním okolnostem a OPC v některých situacích zaujímá pasivní postoj. Dalšími slabinami této studie jsou malá velikost vzorku a vyloučení center, která před studií využívala přístup založený na spolupráci.

Evropská a francouzská doporučení pro management pacientů s mozkovou smrtí zahrnují rozhovor s rodinou o WLST vedený pouze lékařským týmem, odděleně od rozhovoru s žádostí o dar, cílem je omezit riziko střetu zájmů pro lékařský tým (11-13). Nicméně v mnoha případech se lékařský tým dotkne dárcovství, nebo dokonce navrhne darování rodině, bezprostředně po rozhovoru WLST, v rámci stejného setkání a v nepřítomnosti OPC. Tato praxe byla popsána jako plynoucí přirozeněji a logičtěji. Ve výše uvedené britské kohortové studii z 2962 rodin pacientů s mozkovou smrtí bylo 824 osloveno ohledně dárcovství pouze lékařským týmem a 909 pouze OPC (6).

Cílem této studie bylo zhodnotit, zda ve srovnání s přístupem pouze lékařského týmu bez OPC byl společný přístup lékařského týmu a OPC spojen s nižší mírou odmítnutí DCD.

Důvody pro omezení studie na DCD (na rozdíl od všech typů potenciálních dárců) jsou uvedeny níže.

1. Omezení studie na DCD vytváří jednotnou populaci. Žádosti o DBD lze podat buď před smrtí pacienta (např. na pohotovosti, když je předpovídána smrt v důsledku těžké mozkové příhody, kterou nelze léčit) (14) nebo poté, co pacient zemřel, na pohotovosti nebo po přijetí do JIP nebo neurovaskulární jednotka. Tyto heterogenity v načasování žádosti (před nebo po smrti pacienta), umístění pacienta v době podání žádosti a specializované školení zdravotnických pracovníků, kteří mají pacienta na starosti (intenzivista, lékař na pohotovosti nebo neurolog) může způsobit četné předsudky. U DCD k úmrtí vždy dojde na JIP, všichni zúčastnění odborníci jsou vyškoleni v kritické péči (intenzivista, anesteziolog-intenzivista a ošetřovatelský personál na JIP) a žádost o dar je vždy podána poté, co byla rodina informována o rozhodnutí WLST. vytvořený týmem JIP. Pouze potenciální dárci registrovaní v nemocničním OPC týmu podle postupu vyžadovaného Agence de la Biomédecine budou způsobilí pro zařazení do studie.
2. Míra odmítnutí je vyšší u DCD než u DBD (6,15,16). Ve Spojeném království byla během 18měsíčního období míra souhlasu s DBD a DCD 68,9 % a 56,5 % (P
3. Kolaborativní vyžádání může mít větší účinek v DCD než v DBD. V kohortě 2962 potenciálních dárců po oběhové smrti byl poměr šancí pro souhlas v nepřítomnosti OPC 0,32 (95% interval spolehlivosti, 0,26-0,42; P

Hlavní hypotézou pro studii PRODON je 25% míra odmítnutí ve skupině s žádostí o spolupráci. Od konce 90. let zůstala míra odmítnutí ve Francii nad 30 % ve srovnání s 15,3 % ve Španělsku. Metoda použitá k výpočtu míry se mezi oběma zeměmi liší, přičemž Španělsko určuje poměr odmítnutí k počtu žádostí a Francie poměr potenciálních dárců se zaznamenanými odmítnutími k celkovému počtu potenciálních dárců. Nicméně 25% míra odmítnutí ve skupině žádostí o spolupráci se zdá být rozumným cílem, zejména s ohledem na podobnou organizaci nemocničních týmů OPC v obou zemích, protože Francie se při zřizování těchto týmů v letech 1990–2000 inspirovala španělským modelem ( 17). Důležitým rozdílem oproti Španělsku je, že tým OPC se méně často zapojuje do žádostí o dar ve Francii. V roce 2020 z 3200 žádostí o DBD ve Francii pouze 65 % zahrnovalo OPC, což potenciálně vysvětluje stagnaci míry odmítnutí na 30 % (celostátní údaje Cristal Action shromážděné Agence de la Biomédecine).

PRODON je randomizovaná, kontrolovaná, otevřená studie se dvěma paralelními rameny, která srovnává kontrolní skupinu (pouze lékařský tým k určení, zda příbuzní odmítají DCD) s intervenční skupinou (spolupráce OPC a lékařského týmu společně určit, zda příbuzní odmítají DCD). Vzhledem k malému ročnímu počtu potenciálních DCD na každé JIP bude použita individuální randomizace potenciálních dárců na rozdíl od skupinové randomizace. Pravděpodobnost, že stejní zdravotničtí pracovníci (personál na JIP a OPC) budou zapojeni do stejných potenciálních DCD na stejné JIP, je nízká a riziko zkreslení kontaminace je proto malé.