Effetto della richiesta collaborativa sui tassi di rifiuto DCD: studio controllato randomizzato (PRODON)

Nel 2020, i tassi di rifiuto DBD e DCD in Francia erano rispettivamente del 33,1% e del 37,7%, i corrispondenti numeri assoluti erano 972 DBD (tra 2941 potenziali donatori registrati) e 160 DCD (tra 425 potenziali donatori registrati). Questi tassi di rifiuto sono di gran lunga superiori all'obiettivo del 25% fissato dall'agenzia nazionale francese per la donazione di organi e tessuti (Agence de la Biomédecine, ABM) per il periodo 2017-2021. Inoltre, il rifiuto è stato il motivo principale per non recuperare organi da potenziali donatori registrati (1). Gli alti tassi di rifiuto riducono il numero di organi recuperati e le procedure di trapianto nella popolazione complessiva dei donatori, peggiorando così la carenza di organi. Il piano nazionale ABM per la donazione di organi e tessuti suggerisce diverse misure per aumentare i tassi di donazione di organi. Tra queste misure, la valutazione da parte dei professionisti coinvolti delle ragioni dell'assenza di recupero d'organo mira a migliorare le pratiche, mentre una più stretta collaborazione tra le équipe OPC ospedaliere e la terapia intensiva e i medici del pronto soccorso coinvolti nel recupero d'organo cercano di diminuire il rifiuto da parte delle famiglie (1) .

Il decreto francese emanato il 16 agosto 2016 stabilisce norme di buona pratica per discutere con la famiglia l'eventuale donazione di organi e tessuti e specifica le condizioni alle quali deve essere registrata l'accettazione o il rifiuto della donazione (2). La conversazione dovrebbe essere condotta almeno dal medico di terapia intensiva responsabile del paziente e da un OPC; quando possibile, dovrebbe essere presente anche un membro del personale di terapia intensiva non medico che presta assistenza al paziente. Questa raccomandazione si basa in parte su studi di coorte sui fattori associati al rifiuto o all'accettazione della donazione di organi (3-6). Sebbene alcuni di questi fattori non siano modificabili, come l'etnia e l'età del paziente, la causa della morte e le credenze, altri lo sono, come la comprensione della morte cerebrale da parte della famiglia, la tempistica della richiesta di donazione di organi e la formazione degli operatori sanitari richiedenti. In uno studio di coorte britannico che includeva 1741 potenziali donatori con morte cerebrale, il tasso di consenso era sostanzialmente più alto quando la famiglia veniva contattata da un'infermiera specializzata in trapianti (6). In Norvegia, dopo l'introduzione di un'infermiera per i trapianti, il tasso di consenso è aumentato dal 20% al 70% (7). Pertanto, una formazione specifica e l'accumulo di esperienza nella comunicazione della donazione possono aumentare notevolmente la probabilità di consenso. Tuttavia, in uno studio prima-dopo condotto in Australia, né i tassi di consenso prima rispetto a dopo l'introduzione di un team OPC né i tassi di consenso per questo team rispetto al team medico durante il periodo di intervento differivano in modo significativo (8). Queste discrepanze sono probabilmente in gran parte attribuibili alle piccole dimensioni del campione e alle molte fonti di bias dovute all'assenza di gruppi di controllo e di randomizzazione (9). L'unico studio controllato randomizzato pubblicato fino ad oggi ha confrontato la richiesta di donazione da parte del solo team medico rispetto al team medico e un OPC congiuntamente (approccio collaborativo), in 201 famiglie di pazienti con morte cerebrale (10). I tassi di consenso sono stati rispettivamente del 61,4% e del 57% solo per il team medico e per l'approccio collaborativo e non è stata riscontrata alcuna differenza significativa dopo l'aggiustamento per età, sesso ed etnia dei potenziali donatori. Le possibili spiegazioni a questo risultato avanzate dai ricercatori dello studio includono l'uso dell'approccio collaborativo solo nel 73% delle famiglie assegnate a questo intervento; una proporzione maggiore nel gruppo di potenziali donatori solo per il team medico con una visione positiva nota della donazione; e l'assenza di standardizzazione dell'approccio collaborativo, con i due team che si adattano alle circostanze individuali e l'OPC che adotta un atteggiamento passivo in alcune situazioni. Altri punti deboli di questo studio sono la piccola dimensione del campione e l'esclusione dei centri che hanno utilizzato un approccio collaborativo prima dello studio.

Le raccomandazioni europee e francesi per la gestione dei pazienti con morte cerebrale includono una conversazione con la famiglia sul WLST guidata solo dall'équipe medica, separatamente dalla conversazione sulla richiesta di donazione, con l'obiettivo di limitare il rischio di conflitto di interessi per l'équipe medica (11-13). Tuttavia, in molti casi l'équipe medica tocca la donazione, o addirittura suggerisce la donazione alla famiglia, subito dopo la conversazione WLST, nell'ambito dello stesso incontro e in assenza di un OPC. Questa pratica è stata descritta come fluente in modo più naturale e logico. Nel suddetto studio di coorte britannico, su 2962 famiglie di pazienti con morte cerebrale, 824 sono state contattate per la donazione solo dal team medico e 909 solo da un OPC (6).

L'obiettivo di questo studio era valutare se, rispetto a un approccio del solo team medico, senza OPC, un approccio collaborativo da parte del team medico e di un OPC insieme fosse associato a un tasso inferiore di rifiuto del DCD.

Le ragioni per limitare lo studio al DCD (in contrapposizione a tutti i tipi di potenziali donatori) sono elencate di seguito.

1. Confinare lo studio al DCD produce una popolazione uniforme. Le richieste DBD possono essere effettuate sia prima della morte del paziente (ad esempio, al pronto soccorso quando la morte è prevista a causa di un grave ictus non trattabile) (14) o dopo la morte del paziente, al pronto soccorso o dopo il ricovero in un'unità di terapia intensiva o neurovascolare. Queste eterogeneità nella tempistica della richiesta (prima o dopo la morte del paziente), nella localizzazione del paziente al momento della richiesta e nella formazione specialistica degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente (intensivista, medico del pronto soccorso o neurologo) può produrre numerosi pregiudizi. Con DCD il decesso avviene sempre in terapia intensiva, i professionisti coinvolti sono tutti formati in terapia intensiva (intensivista, anestesista-intensivista e personale infermieristico della terapia intensiva) e la richiesta di donazione viene sempre fatta dopo che la famiglia è stata informata della decisione WLST realizzato dal team di terapia intensiva. Solo i potenziali donatori registrati presso il team OPC dell'ospedale secondo la procedura richiesta dall'Agence de la Biomédecine saranno idonei per l'inclusione nella sperimentazione.
2. Il tasso di rifiuto è più alto per DCD che per DBD (6,15,16). Nel Regno Unito, su un periodo di 18 mesi, i tassi di consenso per DBD e DCD sono stati del 68,9% e del 56,5% (P
3. La richiesta collaborativa può avere un effetto maggiore in DCD che in DBD. In una coorte di 2962 potenziali donatori dopo la morte circolatoria, l'odds ratio per il consenso in assenza di un OPC era 0,32 (intervallo di confidenza al 95%, 0,26-0,42; P

L'ipotesi principale per lo studio PRODON è un tasso di rifiuto del 25% nel gruppo di richiesta collaborativa. Dalla fine degli anni '90, il tasso di rifiuto è rimasto superiore al 30% in Francia, rispetto al 15,3% in Spagna. Il metodo utilizzato per calcolare il tasso differisce tra i due paesi, con la Spagna che determina il rapporto dei rifiuti rispetto al numero di richieste e la Francia il rapporto dei potenziali donatori con rifiuti registrati rispetto al numero totale di potenziali donatori. Tuttavia, un tasso di rifiuto del 25% nel gruppo di richiesta collaborativa sembra un obiettivo ragionevole, in particolare data l'organizzazione simile dei team OPC ospedalieri nei due paesi, poiché la Francia si è ispirata al modello spagnolo per istituire questi team nel 1990-2000 ( 17). Una differenza importante con la Spagna è che il team OPC è meno coinvolto nella richiesta di donazioni in Francia. Nel 2020, delle 3200 richieste DBD in Francia, solo il 65% riguardava un OPC, spiegando potenzialmente la stagnazione del tasso di rifiuto al 30% (dati Cristal Action a livello nazionale raccolti dall'Agence de la Biomédecine).

PRODON è uno studio randomizzato, controllato, in aperto, a due bracci paralleli che confronta un gruppo di controllo (approccio del solo team medico per determinare se i parenti rifiutano DCD) a un gruppo di intervento (approccio collaborativo da parte di un OPC e del team medico congiuntamente per determinare se i parenti rifiutano il DCD). Verrà utilizzata la randomizzazione individuale anziché a grappolo di potenziali donatori dato il piccolo numero annuale di potenziali DCD in ciascuna terapia intensiva. La probabilità che gli stessi operatori sanitari (personale di terapia intensiva e OPC) siano coinvolti negli stessi potenziali DCD in una stessa terapia intensiva è bassa e il rischio di bias di contaminazione è quindi ridotto.