Effect van Collaborative Requesting op DCD-weigeringspercentages: gerandomiseerde gecontroleerde trial (PRODON)

In 2020 bedroegen de weigeringspercentages voor DBD en DCD in Frankrijk respectievelijk 33,1% en 37,7%, de overeenkomstige absolute aantallen waren 972 DBD (van 2941 geregistreerde potentiële donoren) en 160 DCD (van 425 geregistreerde potentiële donoren). Deze weigeringspercentages zijn veel hoger dan de doelstelling van 25% die is vastgesteld door het Franse nationale orgaan- en weefseldonatiebureau (Agence de la Biomédecine, ABM) voor 2017-2021. Bovendien was weigering de belangrijkste reden om organen van geregistreerde potentiële donoren niet terug te nemen (1). Hoge weigeringspercentages verminderen het aantal herstelde organen en transplantatieprocedures in de totale donorpopulatie, waardoor het orgaantekort verergert. In het nationale plan van ABM voor orgaan- en weefseldonatie worden verschillende maatregelen voorgesteld om het aantal orgaandonaties te verhogen. Van deze maatregelen is evaluatie door de betrokken professionals van de redenen voor het uitblijven van orgaanherstel gericht op het verbeteren van praktijken, terwijl nauwere samenwerking tussen de OPC-teams van het ziekenhuis en de ICU en spoedeisende hulpartsen die betrokken zijn bij orgaanherstel, weigering door families proberen te verminderen (1) .

Het Franse decreet van 16 augustus 2016 bevat regels voor goede praktijken voor het bespreken van mogelijke orgaan- en weefseldonatie met de familie en specificeert de voorwaarden waaronder acceptatie of weigering van donatie moet worden geregistreerd (2). Het gesprek dient in ieder geval te worden geleid door de IC-arts die verantwoordelijk is voor de patiënt en een OPC; waar mogelijk moet ook een niet-arts ICU-medewerker aanwezig zijn die de patiënt verzorgt. Deze aanbeveling is mede gebaseerd op cohortstudies naar factoren die samenhangen met het weigeren of accepteren van orgaandonatie (3-6). Hoewel sommige van deze factoren niet kunnen worden gewijzigd, zoals de etniciteit en leeftijd van de patiënt, de doodsoorzaak en overtuigingen, zijn andere dat wel, zoals het begrip van de familie van hersendood, de timing van het orgaandonatieverzoek en de opleiding van de verzoekende zorgprofessionals. In een Britse cohortstudie met 1741 potentiële donoren met hersendood was het toestemmingspercentage aanzienlijk hoger wanneer de familie werd benaderd door een transplantatieverpleegkundige (6). In Noorwegen is na de introductie van een transplantatieverpleegkundige het toestemmingspercentage gestegen van 20% naar 70% (7). Zo kan specifieke training en het opdoen van ervaring in het communiceren over donatie de kans op toestemming aanzienlijk vergroten. In een voor-na-onderzoek in Australië verschilden echter noch de toestemmingspercentages voor versus na de introductie van een OPC-team, noch de toestemmingspercentages voor dit team versus het medische team tijdens de interventieperiode significant (8). Deze discrepanties zijn waarschijnlijk grotendeels toe te schrijven aan de kleine steekproeven en vele bronnen van vertekening door het ontbreken van controlegroepen en randomisatie (9). De enige gerandomiseerde gecontroleerde studie die tot nu toe is gepubliceerd, vergeleek donatieverzoeken van alleen het medische team versus het medische team en een OPC gezamenlijk (gezamenlijke aanpak), bij 201 families van patiënten met hersendood (10). De toestemmingspercentages waren respectievelijk 61,4% en 57% voor alleen het medische team en de collaboratieve benadering, en er werd geen significant verschil gevonden na correctie voor leeftijd, geslacht en etniciteit van de potentiële donoren. Mogelijke verklaringen voor dit resultaat die door de onderzoekers naar voren zijn gebracht, zijn onder meer het gebruik van de collaboratieve benadering in slechts 73% van de gezinnen die aan deze interventie zijn toegewezen; een groter aandeel in de groep van potentiële donoren met alleen medisch team met een bekende positieve kijk op donatie; en de afwezigheid van standaardisatie van de gezamenlijke aanpak, waarbij de twee teams zich aanpassen aan individuele omstandigheden en de OPC in sommige situaties een passieve houding aanneemt. Andere zwakke punten van deze proef zijn de kleine steekproefomvang en de uitsluiting van centra die vóór de proef een collaboratieve aanpak gebruikten.

Europese en Franse aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met hersendood omvatten een gesprek met de familie over WLST, alleen geleid door het medische team, los van het donatieverzoekgesprek, met als doel het risico van belangenverstrengeling voor het medische team te beperken (11-13). Desalniettemin komt het medische team in veel gevallen in aanraking met donatie, of stelt het zelfs donatie voor aan de familie, onmiddellijk na het WLST-gesprek, als onderdeel van dezelfde vergadering en bij afwezigheid van een OPC. Deze praktijk is beschreven als vloeiender en logischer. In de bovengenoemde Britse cohortstudie werden van 2962 families van patiënten met hersendood 824 alleen door het medisch team benaderd over donatie en 909 alleen door een OPC (6).

Het doel van deze studie was om te evalueren of, in vergelijking met een aanpak door alleen het medische team, zonder een OPC, een gezamenlijke aanpak door het medisch team en een OPC samen geassocieerd was met een lager percentage weigering van DCD.

De redenen om de studie te beperken tot DCD (in tegenstelling tot alle soorten potentiële donoren) worden hieronder vermeld.

1. Door de trial te beperken tot DCD ontstaat een uniforme populatie. DBD-verzoeken kunnen worden ingediend vóór het overlijden van de patiënt (bijv. op de spoedeisende hulp wanneer de dood wordt voorspeld als gevolg van een ernstige beroerte die niet meer te behandelen is) (14) of nadat de patiënt is overleden, op de spoedeisende hulp of na opname in een ziekenhuis. een ICU of neurovasculaire afdeling. Deze heterogeniteiten in de timing van het verzoek (vóór of na het overlijden van de patiënt), de locatie van de patiënt wanneer het verzoek wordt gedaan en de gespecialiseerde opleiding van de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die verantwoordelijk zijn voor de patiënt (intensivist, spoedarts of neuroloog) kan tal van vooroordelen veroorzaken. Bij DCD vindt het overlijden altijd plaats op de IC, zijn de betrokken professionals allemaal getraind in de intensive care (intensivist, anesthesioloog-intensivist en IC-verpleegkundige) en wordt het donatieverzoek altijd gedaan nadat de familie op de hoogte is gebracht van de WLST-beslissing gemaakt door het ICU-team. Alleen potentiële donoren die zijn geregistreerd bij het OPC-team van het ziekenhuis volgens de procedure vereist door het Agence de la Biomédecine komen in aanmerking voor opname in de proef.
2. Het weigeringspercentage is hoger voor DCD dan voor DBD (6,15,16). In het VK waren de toestemmingspercentages voor DBD en DCD over een periode van 18 maanden 68,9% en 56,5% (P
3. Gezamenlijk verzoeken kan een groter effect hebben bij DCD dan bij DBD. In een cohort van 2962 potentiële donoren na overlijden door circulatie was de odds ratio voor toestemming bij afwezigheid van een OPC 0,32 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,26-0,42; P

De hoofdhypothese voor de PRODON-studie is een weigeringspercentage van 25% in de collaboratieve verzoekgroep. Sinds het einde van de jaren negentig is het weigeringspercentage in Frankrijk boven de 30% gebleven, vergeleken met 15,3% in Spanje. De methode die wordt gebruikt om het percentage te berekenen, verschilt tussen de twee landen, waarbij Spanje de verhouding van weigeringen ten opzichte van het aantal verzoeken bepaalt en Frankrijk de verhouding van potentiële donoren met geregistreerde weigeringen ten opzichte van het totale aantal potentiële donoren. Desalniettemin lijkt een weigeringspercentage van 25% in de collaboratieve verzoekgroep een redelijk doel, vooral gezien de vergelijkbare organisatie van ziekenhuis-OPC-teams in de twee landen, aangezien Frankrijk zich liet inspireren door het Spaanse model om deze teams op te zetten in 1990-2000 ( 17). Een belangrijk verschil met Spanje is dat het OPC-team in Frankrijk minder vaak betrokken is bij het aanvragen van donaties. In 2020 had slechts 65% van de 3200 DBD-verzoeken in Frankrijk betrekking op een OPC, wat mogelijk de stagnatie van het weigeringspercentage op 30% verklaart (landelijke Cristal Action-gegevens verzameld door de Agence de la Biomédecine).

PRODON is een gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label studie met twee parallelle armen waarin een controlegroep (alleen medisch team om te bepalen of familieleden DCD weigeren) wordt vergeleken met een interventiegroep (gezamenlijke benadering door een OPC en het medisch team). gezamenlijk bepalen of de nabestaanden DCD weigeren). Individuele in plaats van clusterrandomisatie van potentiële donoren zal worden gebruikt gezien het kleine jaarlijkse aantal potentiële DCD's op elke ICU. De kans dat dezelfde zorgprofessionals (IC-personeel en OPC) betrokken zijn bij dezelfde potentiële DCD's op dezelfde IC is klein, en het risico op besmettingsbias is daarom klein.