Yhteistyöpyyntöjen vaikutus DCD-hylkäysprosentteihin: satunnaistettu kontrolloitu kokeilu (PRODON)

Vuonna 2020 DBD:n ja DCD:n kieltäytymisprosentit Ranskassa olivat 33,1 % ja 37,7 %, vastaavat absoluuttiset luvut olivat 972 DBD:tä (2941 rekisteröidyn potentiaalisen luovuttajan joukossa) ja 160 DCD:tä (425 rekisteröidyn potentiaalisen luovuttajan joukossa). Nämä kieltäytymisasteet ovat paljon suuremmat kuin Ranskan kansallisen elin- ja kudosluovutusviraston (Agence de la Biomédecine, ABM) asettama 25 prosentin tavoite vuosille 2017–2021. Lisäksi kieltäytyminen oli yleisin syy siihen, ettei elimiä saatu talteen kirjatuilta mahdollisilta luovuttajilta (1). Korkeat hylkäämisprosentit vähentävät talteen otettujen elinten ja siirtotoimenpiteiden määrää koko luovuttajapopulaatiossa, mikä pahentaa elinpulaa. Kansallisessa ABM-suunnitelmassa elinten ja kudosten luovuttamiseksi ehdotetaan useita toimenpiteitä elinluovutusten lisäämiseksi. Näistä toimenpiteistä alan ammattilaisten tekemällä arvioinnilla elinten toipumisen puuttumisen syistä pyritään parantamaan käytäntöjä, kun taas tiiviimpi yhteistyö sairaaloiden OPC-tiimien ja teho-osaston sekä elinten toipumiseen osallistuvien ensiapuun lääkäreiden välillä pyrkii vähentämään perheiden kieltäytymistä (1). .

Ranskan 16. elokuuta 2016 annetussa asetuksessa vahvistetaan hyviä käytäntöjä koskevat säännöt mahdollisesta elinten ja kudosten luovutuksesta keskustella perheen kanssa ja täsmennetään ehdot, joiden täyttyessä luovutuksen hyväksyminen tai epääminen on kirjattava (2). Keskustelua tulee johtaa vähintään potilaasta vastaava teho-osaston lääkäri ja OPC; Aina kun mahdollista, potilasta hoitavan teho-osaston työntekijän, joka ei ole lääkäri, tulee olla myös paikalla. Tämä suositus perustuu osittain kohorttitutkimuksiin elinluovutuksen kieltäytymiseen tai hyväksymiseen liittyvistä tekijöistä (3–6). Vaikka jotkin näistä tekijöistä eivät ole muutettavissa, kuten potilaan etnisyys ja ikä, kuolinsyy ja uskomukset, toiset ovat, kuten perheen ymmärrys aivokuolemasta, elinluovutuspyynnön ajoitus ja pyynnön esittäneiden terveydenhuollon ammattilaisten koulutus. Brittiläisessä kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 1741 potentiaalista aivokuoleman saanutta luovuttajaa, suostumusprosentti oli huomattavasti korkeampi, kun siirtosairaanhoitaja lähestyi perhettä (6). Norjassa siirtosairaanhoitajan käyttöönoton jälkeen suostumusprosentti nousi 20 prosentista 70 prosenttiin (7). Siten erityiskoulutus ja kokemusten kertyminen luovutuksesta tiedottamiseen voivat lisätä huomattavasti suostumuksen todennäköisyyttä. Kuitenkin Australiassa tehdyssä ennen ja jälkeen -tutkimuksessa suostumusprosentit ennen OPC-ryhmän käyttöönottoa ja sen jälkeen tai tämän ryhmän suostumusprosentit lääkintätiimiin interventiojakson aikana eivät eronneet merkittävästi (8). Nämä erot johtuvat todennäköisesti suurelta osin pienistä otoskooista ja monista harhalähteistä, jotka johtuvat kontrolliryhmien ja satunnaistuksen puuttumisesta (9). Ainoassa tähän mennessä julkaistussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin vain lääketieteellisen ryhmän luovutuspyyntöjä lääketiimin ja OPC:n yhteiseen (yhteistyöhön perustuva lähestymistapa) 201 aivokuoleman potilaan perheessä (10). Suostumusprosentti oli 61,4 % ja 57 % vain lääkintätiimin ja yhteistyöhön perustuvan lähestymistavan osalta, eikä merkitsevää eroa havaittu potentiaalisten luovuttajien iän, sukupuolen ja etnisen taustan mukauttamisen jälkeen. Tutkijoiden esittämät mahdolliset selitykset tälle tulokselle ovat yhteistyöhön perustuvan lähestymistavan käyttö vain 73 prosentissa perheistä, jotka on määrätty tähän interventioon; suurempi osuus vain lääkintätiimille kuuluvista mahdollisista luovuttajista, joilla on tiedossa myönteinen näkemys luovutuksesta; ja yhteistyöhön perustuvan lähestymistavan standardoinnin puuttuminen, kun kaksi tiimiä mukautuvat yksilöllisiin olosuhteisiin ja OPC omaksui joissakin tilanteissa passiivisen asenteen. Muita tämän kokeen heikkouksia ovat pieni otoskoko ja sellaisten keskusten poissulkeminen, jotka käyttivät yhteistyötä ennen koetta.

Eurooppalaiset ja ranskalaiset suositukset aivokuoleman potilaiden hoitoon sisältävät vain lääkintäryhmän johtaman keskustelun perheen kanssa WLST:stä, erillään luovutuspyyntökeskustelusta, tavoitteena rajoittaa lääkintäryhmän eturistiriitojen riskiä. (11-13). Siitä huolimatta monissa tapauksissa lääketieteellinen tiimi käsittelee luovutusta tai jopa ehdottaa luovuttamista perheelle välittömästi WLST-keskustelun jälkeen, osana samaa kokousta ja OPC:n puuttuessa. Tätä käytäntöä on kuvattu luonnollisemmin ja loogisemmin sujuvaksi. Yllä mainitussa brittiläisessä kohorttitutkimuksessa 2962 aivokuoleman sairastavan potilaan perheestä 824:ää kysyi luovutuksesta vain lääketieteellinen ryhmä ja 909 vain OPC:ltä (6).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, liittyikö lääketieteellisen ryhmän ja OPC:n yhteistyöhön perustuva lähestymistapa DCD:n kieltäytymisasteeseen verrattuna vain lääketieteellisen ryhmän lähestymistapaan ilman OPC:tä.

Syyt tutkimuksen rajoittamiseen DCD:hen (toisin kuin kaikentyyppisiin mahdollisiin luovuttajiin) on lueteltu alla.

1. Kokeen rajoittaminen DCD:hen tuottaa yhtenäisen populaation. DBD-pyynnöt voidaan tehdä joko ennen potilaan kuolemaa (esim. ensiapuun, kun kuoleman ennustetaan johtuvan vakavasta aivohalvauksesta, jota ei voida hoitaa) (14) tai potilaan kuoleman jälkeen, ensiapuun tai sairaalaan saapumisen jälkeen teho-osasto tai neurovaskulaarinen yksikkö. Nämä epäyhtenäisyydet pyynnön ajoituksessa (ennen tai jälkeen potilaan kuoleman), potilaan sijainnissa pyynnön esittämishetkellä ja potilaasta vastaavien terveydenhuollon ammattilaisten (intensiivishoitaja, ensihoitaja tai neurologi) erikoiskoulutuksessa voi aiheuttaa lukuisia harhoja. DCD:ssä kuolema tapahtuu aina teho-osastolla, kaikki mukana olevat ammattilaiset on koulutettu tehohoitoon (teholääkäri, anestesiologi-intensivisti ja teho-osaston hoitohenkilökunta), ja luovutuspyyntö tehdään aina sen jälkeen, kun perheelle on ilmoitettu WLST-päätöksestä. ICU-tiimin tekemä. Vain potentiaaliset luovuttajat, jotka on rekisteröity sairaalan OPC-tiimiin Agence de la Biomédecinen vaatiman menettelyn mukaisesti, voivat osallistua tutkimukseen.
2. DCD:n hylkäysprosentti on suurempi kuin DBD:n osalta (6,15,16). Isossa-Britanniassa DBD:n ja DCD:n suostumusprosentti oli 18 kuukauden aikana 68,9 % ja 56,5 % (P
3. Yhteistyöpyynnöillä voi olla suurempi vaikutus DCD:ssä kuin DBD:ssä. 2962 potentiaalisen luovuttajan kohortissa verenkiertokuoleman jälkeen suostumuksen todennäköisyys ilman OPC:tä oli 0,32 (95 %:n luottamusväli, 0,26-0,42; P

PRODON-tutkimuksen päähypoteesi on 25 %:n kieltäytymisprosentti yhteistyöpyyntöryhmässä. 1990-luvun lopulta lähtien kieltäytymisprosentti on pysynyt Ranskassa yli 30 prosentissa, kun se Espanjassa oli 15,3 prosenttia. Prosentin laskemiseen käytetty menetelmä vaihtelee maittain. Espanja määrittää hylättyjen pyyntöjen määrän ja Ranska kirjattujen hylättyjen mahdollisten luovuttajien suhteen mahdollisten luovuttajien kokonaismäärään. Siitä huolimatta 25 prosentin kieltäytymisprosentti yhteistyöpyyntöjen ryhmässä vaikuttaa kohtuulliselta tavoitteelta, varsinkin kun otetaan huomioon sairaalan OPC-ryhmien samanlainen organisaatio näissä kahdessa maassa, sillä Ranska otti inspiraationsa espanjalaisesta mallista perustaakseen nämä ryhmät vuosina 1990-2000 ( 17). Tärkeä ero Espanjaan on se, että OPC-tiimi osallistuu harvemmin lahjoituksen pyytämiseen Ranskassa. Vuonna 2020 Ranskassa 3200 DBD-pyynnöstä vain 65 % koski OPC:tä, mikä saattaa selittää hylkäysprosentin pysähtymisen 30 prosenttiin (Agence de la Biomédecinen keräämät valtakunnalliset Cristal Action -tiedot).

PRODON on satunnaistettu, kontrolloitu, avoin, kahden rinnakkaisen haaran tutkimus, jossa verrataan kontrolliryhmää (vain lääkintätiimin lähestymistapa sen määrittämiseksi, kieltäytyvätkö sukulaiset DCD:stä) interventioryhmään (OPC:n ja lääkintäryhmän yhteistyö yhdessä selvittääkseen, kieltäytyvätkö sukulaiset DCD:stä). Potentiaalisten luovuttajien yksilöllistä satunnaistamista sijaan käytetään, kun otetaan huomioon, että kussakin teho-osastossa on pieni vuotuinen potentiaalisten DCD:iden määrä. Todennäköisyys, että samat terveydenhuollon ammattilaiset (ICU:n henkilökunta ja OPC) ovat mukana samoissa mahdollisissa DCD:issä samassa tehoosastossa, on pieni, ja siksi kontaminaatioharhariski on pieni.