Wpływ wspólnych próśb na wskaźniki odmowy DCD: randomizowana, kontrolowana próba (PRODON)

W 2020 r. wskaźniki odmów DBD i DCD we Francji wyniosły odpowiednio 33,1% i 37,7%, a odpowiadające im liczby bezwzględne to 972 DBD (wśród 2941 zarejestrowanych potencjalnych dawców) i 160 DCD (wśród 425 zarejestrowanych potencjalnych dawców). Te wskaźniki odmów są znacznie większe niż cel 25% ustalony przez francuską krajową agencję dawstwa narządów i tkanek (Agence de la Biomédecine, ABM) na lata 2017-2021. Co więcej, odmowa była główną przyczyną niepobierania narządów od zarejestrowanych potencjalnych dawców (1). Wysokie wskaźniki odmów zmniejszają liczbę pobieranych narządów i procedur przeszczepiania w całej populacji dawców, tym samym pogłębiając niedobór narządów. Krajowy plan ABM dotyczący dawstwa narządów i tkanek sugeruje kilka środków mających na celu zwiększenie wskaźników dawstwa narządów. Wśród tych środków ocena przez zaangażowanych profesjonalistów przyczyn braku pobierania narządów ma na celu poprawę praktyk, podczas gdy ściślejsza współpraca między szpitalnymi zespołami OPC i oddziałami intensywnej terapii oraz lekarzami pogotowia zaangażowanymi w pobieranie narządów ma na celu zmniejszenie liczby odmów ze strony rodzin (1) .

We francuskim dekrecie wydanym 16 sierpnia 2016 r. określono zasady dobrych praktyk w zakresie omawiania z rodziną ewentualnego dawstwa narządów i tkanek oraz określono warunki, na jakich należy rejestrować przyjęcie lub odmowę dawstwa (2). Rozmowę powinien prowadzić co najmniej lekarz OIT kierujący pacjentem i OPC; jeśli to możliwe, powinien być również obecny członek personelu OIOM niebędący lekarzem, który opiekuje się pacjentem. Zalecenie to opiera się częściowo na badaniach kohortowych czynników związanych z odmową lub akceptacją dawstwa narządów (3-6). Chociaż niektórych z tych czynników nie można modyfikować, takich jak pochodzenie etniczne i wiek pacjenta, przyczyna śmierci i przekonania, inne są, takie jak rozumienie śmierci mózgu przez rodzinę, czas złożenia wniosku o dawstwo narządów oraz szkolenie pracowników służby zdrowia wnioskujących. W brytyjskim badaniu kohortowym, które obejmowało 1741 potencjalnych dawców ze śmiercią mózgu, wskaźnik zgody był znacznie wyższy, gdy do rodziny zwróciła się pielęgniarka zajmująca się transplantacją (6). W Norwegii po wprowadzeniu pielęgniarki transplantacyjnej odsetek zgód wzrósł z 20% do 70% (7). Tym samym specjalne przeszkolenie i gromadzenie doświadczenia w komunikowaniu o dawstwie może znacznie zwiększyć prawdopodobieństwo wyrażenia zgody. Jednak w badaniu przed i po przeprowadzonym w Australii ani wskaźniki zgody przed i po wprowadzeniu zespołu OPC, ani wskaźniki zgody dla tego zespołu i zespołu medycznego w okresie interwencji nie różniły się istotnie (8). Te rozbieżności można prawdopodobnie w dużej mierze przypisać małym rozmiarom próbek i wielu źródłom błędu systematycznego z powodu braku grup kontrolnych i randomizacji (9). Jedyne opublikowane do tej pory randomizowane badanie kontrolne porównywało dawstwo tylko przez zespół medyczny z zespołem medycznym i OPC łącznie (podejście oparte na współpracy) w 201 rodzinach pacjentów ze śmiercią mózgu (10). Wskaźniki zgody wyniosły odpowiednio 61,4% i 57% tylko dla zespołu medycznego i podejścia opartego na współpracy, a po dostosowaniu wieku, płci i pochodzenia etnicznego potencjalnych dawców nie stwierdzono znaczącej różnicy. Możliwe wyjaśnienia tego wyniku przedstawione przez badaczy obejmują zastosowanie podejścia opartego na współpracy tylko w 73% rodzin przypisanych do tej interwencji; większy odsetek potencjalnych dawców w grupie składającej się wyłącznie z zespołu medycznego o znanej pozytywnej opinii o dawstwie; oraz brak standaryzacji podejścia opartego na współpracy, przy czym dwa zespoły dostosowują się do indywidualnych okoliczności, a OPC przyjmuje bierną postawę w niektórych sytuacjach. Inne słabości tego badania to mała liczebność próby i wykluczenie ośrodków, które stosowały podejście oparte na współpracy przed badaniem.

Europejskie i francuskie zalecenia dotyczące postępowania z chorym ze śmiercią mózgu obejmują rozmowę z rodziną na temat WLST prowadzoną wyłącznie przez zespół medyczny, odrębną od rozmowy z prośbą o donację, mającą na celu ograniczenie ryzyka wystąpienia konfliktu interesów dla zespołu medycznego (11-13). Niemniej jednak, w wielu przypadkach zespół medyczny porusza temat dawstwa, a nawet sugeruje dawstwo rodzinie, zaraz po rozmowie WLST, w ramach tego samego spotkania i pod nieobecność OPC. Ta praktyka została opisana jako przepływ bardziej naturalny i logiczny. We wspomnianym wyżej brytyjskim badaniu kohortowym, spośród 2962 rodzin pacjentów ze śmiercią mózgu, 824 zwróciło się w sprawie dawstwa wyłącznie przez zespół medyczny, a do 909 tylko przez OPC (6).

Celem tego badania była ocena, czy w porównaniu z podejściem samego zespołu medycznego, bez OPC, wspólne podejście zespołu medycznego i OPC wiązało się z niższym odsetkiem odmów DCD.

Powody ograniczenia badania do DCD (w przeciwieństwie do wszystkich rodzajów potencjalnych dawców) wymieniono poniżej.

1. Ograniczenie badania do DCD tworzy jednolitą populację. Wnioski o DBD można składać albo przed śmiercią pacjenta (np. na izbie przyjęć, gdy przewidywany jest zgon z powodu ciężkiego udaru mózgu niepoddającego się leczeniu) (14), albo po śmierci pacjenta, na izbie przyjęć lub po przyjęciu na oddział oddział intensywnej terapii lub oddział nerwowo-naczyniowy. Te niejednorodności w momencie złożenia wniosku (przed lub po śmierci pacjenta), miejscu przebywania pacjenta w momencie składania wniosku oraz specjalistycznym szkoleniu personelu medycznego odpowiedzialnego za pacjenta (intensywisty, lekarza medycyny ratunkowej lub neurologa) może powodować liczne uprzedzenia. W przypadku DCD zgon zawsze następuje na OIOM-ie, wszyscy zaangażowani specjaliści są przeszkoleni w zakresie intensywnej opieki (intensywista, anestezjolog-intensywista i personel pielęgniarski OIOM), a prośba o darowiznę jest zawsze składana po poinformowaniu rodziny o decyzji WLST wykonane przez zespół OIOM. Tylko potencjalni dawcy zarejestrowani w szpitalnym zespole OPC zgodnie z procedurą wymaganą przez Agence de la Biomédecine będą kwalifikować się do włączenia do badania.
2. Wskaźnik odmów jest wyższy w przypadku DCD niż w przypadku DBD (6,15,16). W Wielkiej Brytanii w okresie 18 miesięcy wskaźniki zgody na DBD i DCD wyniosły 68,9% i 56,5% (P
3. Żądanie oparte na współpracy może mieć większy wpływ na DCD niż na DBD. W kohorcie 2962 potencjalnych dawców po śmierci krążeniowej iloraz szans na zgodę przy braku OPC wynosił 0,32 (95% przedział ufności, 0,26-0,42; P

Główną hipotezą badania PRODON jest 25% odsetek odmów w grupie z prośbą o współpracę. Od końca lat 90. odsetek odmów utrzymuje się we Francji powyżej 30%, w porównaniu do 15,3% w Hiszpanii. Metoda stosowana do obliczania wskaźnika różni się w obu krajach, przy czym Hiszpania określa stosunek odmów do liczby próśb, a Francja stosunek potencjalnych dawców z odnotowanymi odmowami do całkowitej liczby potencjalnych dawców. Niemniej jednak 25-procentowy wskaźnik odmów w grupie wniosków o współpracę wydaje się rozsądnym celem, zwłaszcza biorąc pod uwagę podobną organizację szpitalnych zespołów OPC w obu krajach, ponieważ Francja zainspirowała się modelem hiszpańskim, tworząc te zespoły w latach 1990-2000 ( 17). Istotną różnicą w porównaniu z Hiszpanią jest to, że we Francji zespół OPC jest rzadziej zaangażowany w składanie próśb o darowizny. W 2020 r. spośród 3200 wniosków DBD we Francji tylko 65% dotyczyło OPC, co potencjalnie wyjaśnia stagnację wskaźnika odmów na poziomie 30% (ogólnokrajowe dane Cristal Action zebrane przez Agence de la Biomédecine).

PRODON to randomizowane, kontrolowane, otwarte badanie z dwiema równoległymi ramionami, porównujące grupę kontrolną (podejście wyłącznie zespołu medycznego w celu ustalenia, czy krewni odmawiają DCD) z grupą interwencyjną (podejście oparte na współpracy OPC i zespołu medycznego wspólnie ustalić, czy krewni odmówią DCD). Ze względu na małą roczną liczbę potencjalnych dawców DCD na każdym OIOM zostanie zastosowana randomizacja indywidualna, a nie grupowa potencjalnych dawców. Prawdopodobieństwo, że ci sami pracownicy służby zdrowia (personel OIOM i OPC) będą zaangażowani w te same potencjalne DCD na tym samym OIT, jest niskie, a zatem ryzyko błędu zanieczyszczenia jest niewielkie.