Efeito da Solicitação Colaborativa nas Taxas de Recusa de DCD: Ensaio Controlado Randomizado (PRODON)

Em 2020, as taxas de recusa de DBD e DCD na França foram de 33,1% e 37,7%, respectivamente, sendo os números absolutos correspondentes 972 DBD (entre 2.941 doadores potenciais registrados) e 160 DCD (entre 425 doadores potenciais registrados). Essas taxas de recusa são muito superiores à meta de 25% estabelecida pela agência nacional francesa de doação de órgãos e tecidos (Agence de la Biomédecine, ABM) para 2017-2021. Além disso, a recusa foi o principal motivo para a não recuperação de órgãos de potenciais doadores registrados (1). As altas taxas de recusa diminuem o número de órgãos recuperados e os procedimentos de transplante na população geral de doadores, piorando assim a escassez de órgãos. O plano nacional de doação de órgãos e tecidos da ABM sugere diversas medidas para aumentar as taxas de doação de órgãos. Dentre essas medidas, a avaliação pelos profissionais envolvidos dos motivos da ausência de captação de órgãos visa melhorar as práticas, enquanto uma colaboração mais estreita entre as equipes de CPO do hospital e os médicos da UTI e pronto-socorro envolvidos com a captação de órgãos visa diminuir a recusa por parte das famílias (1) .

O decreto francês emitido em 16 de agosto de 2016 estabelece regras de boas práticas para discutir uma possível doação de órgãos e tecidos com a família e especifica as condições sob as quais a aceitação ou recusa da doação deve ser registrada (2). A conversa deve ser conduzida pelo menos pelo médico da UTI responsável pelo paciente e um CPO; sempre que possível, também deve estar presente um membro não médico da equipe da UTI prestando cuidados ao paciente. Essa recomendação é baseada em parte em estudos de coorte de fatores associados à recusa ou aceitação de doação de órgãos (3-6). Embora alguns desses fatores não sejam modificáveis, como etnia e idade do paciente, causa da morte e crenças, outros são, como entendimento familiar sobre morte encefálica, momento da solicitação de doação de órgãos e treinamento dos profissionais de saúde solicitantes. Em um estudo de coorte britânico que incluiu 1.741 doadores potenciais com morte encefálica, a taxa de consentimento foi substancialmente maior quando a família foi abordada por uma enfermeira de transplante (6). Na Noruega, após a introdução de uma enfermeira para transplante, a taxa de consentimento aumentou de 20% para 70% (7). Assim, o treinamento específico e o acúmulo de experiência na comunicação sobre a doação podem aumentar consideravelmente a probabilidade de consentimento. No entanto, em um estudo antes e depois feito na Austrália, nem as taxas de consentimento antes versus depois da introdução de uma equipe de OPC nem as taxas de consentimento para esta equipe versus a equipe médica durante o período de intervenção diferiram significativamente (8). Essas discrepâncias são provavelmente em grande parte atribuíveis aos pequenos tamanhos de amostra e muitas fontes de viés devido à ausência de grupos de controle e de randomização (9). O único estudo randomizado controlado publicado até o momento comparou a solicitação de doação apenas pela equipe médica versus a equipe médica e um OPC em conjunto (abordagem colaborativa), em 201 famílias de pacientes com morte encefálica (10). As taxas de consentimento foram de 61,4% e 57% apenas para a equipe médica e a abordagem colaborativa, respectivamente, e nenhuma diferença significativa foi encontrada após ajuste para idade, sexo e etnia dos potenciais doadores. As possíveis explicações para este resultado apresentadas pelos investigadores do estudo incluem o uso da abordagem colaborativa em apenas 73% das famílias designadas para esta intervenção; uma proporção maior no grupo de potenciais doadores apenas com equipe médica com uma visão positiva conhecida da doação; e a ausência de padronização da abordagem colaborativa, com as duas equipes se ajustando às circunstâncias individuais e o OPC adotando uma atitude passiva em algumas situações. Outros pontos fracos deste estudo são o pequeno tamanho da amostra e a exclusão de centros que usaram uma abordagem colaborativa antes do estudo.

As recomendações europeias e francesas para o manejo de pacientes com morte encefálica incluem uma conversa com a família sobre WLST conduzida apenas pela equipe médica, separadamente da conversa sobre solicitação de doação, com o objetivo de limitar o risco de conflito de interesses para a equipe médica (11-13). No entanto, em muitos casos a equipa médica toca na doação, ou mesmo sugere a doação à família, logo após a conversa do WLST, no âmbito da mesma reunião e na ausência de CPO. Essa prática foi descrita como fluindo de forma mais natural e lógica. No estudo de coorte britânico acima mencionado, de 2.962 famílias de pacientes com morte encefálica, 824 foram abordadas sobre doação apenas pela equipe médica e 909 apenas por um CPO (6).

O objetivo deste estudo foi avaliar se, em comparação com uma abordagem apenas da equipe médica, sem CPO, uma abordagem colaborativa da equipe médica e CPO conjunta estava associada a uma menor taxa de recusa de DCD.

As razões para limitar o estudo ao DCD (em oposição a todos os tipos de doadores potenciais) estão listadas abaixo.

1. Limitar o teste ao DCD produz uma população uniforme. As solicitações de DBD podem ser feitas antes da morte do paciente (por exemplo, na sala de emergência quando a morte é prevista devido a um acidente vascular cerebral grave não passível de tratamento) (14) ou após a morte do paciente, na sala de emergência ou após a admissão no UTI ou unidade neurovascular. Essas heterogeneidades no momento da solicitação (antes ou depois da morte do paciente), localização do paciente quando a solicitação é feita e formação especializada dos profissionais de saúde responsáveis ​​pelo paciente (intensivista, médico de emergência ou neurologista) podem produzir vários vieses. Na DCD, o óbito ocorre sempre na UTI, os profissionais envolvidos são todos treinados em terapia intensiva (intensivista, anestesiologista-intensivista e equipe de enfermagem da UTI) e a solicitação de doação é sempre feita após a família ter sido informada da decisão do WLST feita pela equipe da UTI. Somente doadores em potencial registrados na equipe de OPC do hospital de acordo com o procedimento exigido pela Agence de la Biomédecine serão elegíveis para inclusão no estudo.
2. A taxa de recusa é maior para DCD do que para DBD (6,15,16). No Reino Unido, durante um período de 18 meses, as taxas de consentimento para DBD e DCD foram de 68,9% e 56,5% (P
3. A solicitação colaborativa pode ter um efeito maior no DCD do que no DBD. Em uma coorte de 2.962 doadores em potencial após morte circulatória, a razão de chances para consentimento na ausência de CPO foi de 0,32 (intervalo de confiança de 95%, 0,26-0,42; P

A principal hipótese para o estudo PRODON é uma taxa de recusa de 25% no grupo de solicitação colaborativa. Desde o final da década de 1990, a taxa de recusa permaneceu acima de 30% na França, em comparação com 15,3% na Espanha. O método utilizado para calcular a taxa difere entre os dois países, com a Espanha a determinar o rácio de recusas sobre o número de pedidos e a França o rácio de potenciais dadores com recusas registadas sobre o número total de potenciais dadores. No entanto, uma taxa de recusa de 25% no grupo de solicitação colaborativa parece uma meta razoável, principalmente devido à organização semelhante das equipes hospitalares de CPO nos dois países, já que a França se inspirou no modelo espanhol para estabelecer essas equipes em 1990-2000 ( 17). Uma diferença importante com a Espanha é que a equipe do OPC está menos envolvida na solicitação de doação na França. Em 2020, dos 3.200 pedidos de DBD na França, apenas 65% envolveram um OPC, possivelmente explicando a estagnação da taxa de recusa em 30% (dados nacionais da Cristal Action coletados pela Agence de la Biomédecine).

O PRODON é um estudo randomizado, controlado, aberto, de dois braços paralelos, comparando um grupo de controle (abordagem apenas da equipe médica para determinar se os parentes recusam DCD) a um grupo de intervenção (abordagem colaborativa entre um OPC e a equipe médica conjuntamente para determinar se os parentes recusam DCD). A randomização individual, em oposição à randomização por cluster de doadores potenciais, será usada devido ao pequeno número anual de DCDs potenciais em cada UTI. A probabilidade de os mesmos profissionais de saúde (equipe da UTI e OPC) estarem envolvidos nas mesmas potenciais DCDs em uma mesma UTI é baixa e, portanto, o risco de viés de contaminação é pequeno.