Effekt av samarbeidsforespørsel på DCD-avslagsrater: Randomisert kontrollert prøveversjon (PRODON)

I 2020 var avslagsraten for DBD og DCD i Frankrike henholdsvis 33,1 % og 37,7 %, de tilsvarende absolutte tallene var 972 DBD (blant 2941 registrerte potensielle givere) og 160 DCD (blant 425 registrerte potensielle givere). Disse avslagsprosentene er langt høyere enn målet på 25 % satt av det franske nasjonale organ- og vevsdonasjonsbyrået (Agence de la Biomédecine, ABM) for 2017-2021. Avslag var dessuten den viktigste årsaken til at organer ikke ble gjenopprettet fra registrerte potensielle donorer (1). Høye avslagsrater reduserer antallet gjenopprettede organer og transplantasjonsprosedyrer i den totale donorpopulasjonen, og forverrer derved organmangelen. ABMs nasjonale plan for organ- og vevdonasjon foreslår flere tiltak for å øke organdonasjonsraten. Blant disse tiltakene er evalueringen av de involverte fagpersonene av årsakene til fravær av organgjenoppretting som mål å forbedre praksisen, mens tettere samarbeid mellom sykehusets OPC-team og intensivavdelingen og legevaktsleger involvert i organgjenoppretting forsøker å redusere avslag fra familier (1) .

Det franske dekretet utstedt 16. august 2016 fastsetter regler for god praksis for å diskutere mulig organ- og vevsdonasjon med familien og spesifiserer vilkårene for at aksept eller avslag på donasjon skal registreres (2). Samtalen bør i det minste ledes av ICU-legen med ansvar for pasienten og en OPC; når det er mulig, bør en ikke-lege ICU-medarbeider som yter omsorg til pasienten også være tilstede. Denne anbefalingen er delvis basert på kohortstudier av faktorer knyttet til å nekte eller akseptere organdonasjon (3-6). Selv om noen av disse faktorene ikke kan modifiseres, som pasientens etnisitet og alder, dødsårsak og tro, er andre, for eksempel familieforståelse av hjernedød, tidspunktet for forespørselen om organdonasjon og opplæring av anmodende helsepersonell. I en britisk kohortstudie som inkluderte 1741 potensielle givere med hjernedød, var samtykkeraten betydelig høyere når familien ble kontaktet av en transplantasjonssykepleier (6). I Norge økte samtykkeprosenten etter innføring av transplantasjonssykepleier fra 20 % til 70 % (7). Spesifikk opplæring og akkumulering av erfaring med å kommunisere om donasjon kan således øke sannsynligheten for samtykke betraktelig. I en før-etter-studie utført i Australia, skilte imidlertid verken samtykkeraten før vs. etter introduksjonen av et OPC-team eller samtykkeraten for dette teamet vs det medisinske teamet i intervensjonsperioden signifikant (8). Disse avvikene kan trolig i stor grad tilskrives de små utvalgsstørrelsene og mange kilder til skjevheter på grunn av fravær av kontrollgrupper og randomisering (9). Den eneste randomiserte kontrollerte studien publisert til dags dato sammenlignet donasjon som ber om av det medisinske teamet, med det medisinske teamet og en OPC i fellesskap (samarbeidende tilnærming), i 201 familier av pasienter med hjernedød (10). Samtykkefrekvensen var henholdsvis 61,4 % og 57 % for det medisinske teamet og den samarbeidende tilnærmingen, og ingen signifikant forskjell ble funnet etter justering på alder, kjønn og etnisitet til de potensielle giverne. Mulige forklaringer på dette resultatet fremsatt av studieforskerne inkluderer bruk av samarbeidstilnærmingen i bare 73 % av familiene som er tildelt denne intervensjonen; en større andel av potensielle givere med et kjent positivt syn på donasjon i gruppen med kun medisinsk team; og fraværet av standardisering av den samarbeidende tilnærmingen, med de to teamene som tilpasser seg individuelle omstendigheter og OPC inntar en passiv holdning i noen situasjoner. Andre svakheter ved denne studien er den lille prøvestørrelsen og ekskluderingen av sentre som brukte en samarbeidstilnærming før rettssaken.

Europeiske og franske anbefalinger for håndtering av pasienter med hjernedød inkluderer en samtale med familien om WLST kun ledet av det medisinske teamet, separat fra donasjonsforespørselssamtalen, målet er å begrense risikoen for interessekonflikt for det medisinske teamet (11-13). Ikke desto mindre berører det medisinske teamet i mange tilfeller donasjon, eller foreslår til og med donasjon til familien, umiddelbart etter WLST-samtalen, som en del av det samme møtet og i fravær av en OPC. Denne praksisen har blitt beskrevet som å flyte mer naturlig og logisk. I den ovennevnte britiske kohortstudien, av 2962 familier av pasienter med hjernedød, ble 824 oppsøkt om donasjon kun av det medisinske teamet og 909 kun av en OPC (6).

Målet med denne studien var å evaluere om, sammenlignet med en tilnærming fra det medisinske teamet, uten en OPC, en samarbeidende tilnærming fra det medisinske teamet og en OPC sammen var assosiert med en lavere forekomst av avslag på DCD.

Årsakene til å begrense studien til DCD (i motsetning til alle typer potensielle givere) er oppført nedenfor.

1. Å begrense forsøket til DCD gir en enhetlig populasjon. DBD-forespørsler kan fremsettes enten før pasientens død (f.eks. på legevakten når døden er forutsagt på grunn av et alvorlig hjerneslag som ikke kan behandles) (14) eller etter at pasienten er død, på legevakten eller etter innleggelse til en intensivavdeling eller nevro-vaskulær enhet. Disse heterogenitetene i tidspunktet for forespørselen (før eller etter pasientens død), plassering av pasienten når forespørselen gjøres, og spesialistopplæring av helsepersonell med ansvar for pasienten (intensivist, akuttlege eller nevrolog) kan produsere mange skjevheter. Med DCD skjer dødsfallet alltid på intensivavdelingen, alle involverte fagpersoner er opplært i kritisk behandling (intensivist, anestesilege-intensivist og ICU-sykepleiepersonell), og donasjonsforespørselen blir alltid gjort etter at familien har blitt informert om WLST-beslutningen laget av ICU-teamet. Kun potensielle donorer registrert hos sykehusets OPC-team i henhold til prosedyren som kreves av Agence de la Biomedecine vil være kvalifisert for inkludering av forsøk.
2. Avslagsprosenten er høyere for DCD enn for DBD (6,15,16). I Storbritannia, over en 18-måneders periode, var samtykkeraten for DBD og DCD 68,9 % og 56,5 % (P
3. Samarbeidsforespørsel kan ha større effekt i DCD enn i DBD. I en kohort på 2962 potensielle givere etter sirkulasjonsdød, var oddsratioen for samtykke i fravær av OPC 0,32 (95 % konfidensintervall, 0,26-0,42; P

Hovedhypotesen for PRODON-utprøvingen er en avslagsprosent på 25 % i gruppen med forespørsler om samarbeid. Siden slutten av 1990-tallet har avslagsprosenten holdt seg over 30 % i Frankrike, sammenlignet med 15,3 % i Spania. Metoden som brukes for å beregne raten er forskjellig mellom de to landene, med Spania som bestemmer forholdet mellom avslag i forhold til antall forespørsler og Frankrike forholdet mellom potensielle givere med registrerte avslag over det totale antallet potensielle givere. Ikke desto mindre virker en avslagsprosent på 25 % i gruppen for samarbeidsforespørsler et rimelig mål, spesielt gitt den lignende organiseringen av sykehus OPC-team i de to landene, ettersom Frankrike hentet inspirasjon fra den spanske modellen for å sette opp disse teamene i 1990-2000 ( 17). En viktig forskjell med Spania er at OPC-teamet sjeldnere er involvert i å be om donasjoner i Frankrike. I 2020, av 3200 DBD-forespørsler i Frankrike, involverte bare 65 % en OPC, noe som potensielt forklarer stagnasjonen av avslagsprosenten på 30 % (landsdekkende Cristal Action-data samlet inn av Agence de la Biomédecine).

PRODON er en randomisert, kontrollert, åpen, to-parallell-arm studie som sammenligner en kontrollgruppe (bare medisinsk team-tilnærming for å avgjøre om pårørende nekter DCD) med en intervensjonsgruppe (samarbeidende tilnærming av en OPC og det medisinske teamet i fellesskap for å avgjøre om slektningene nekter DCD). Individuell i motsetning til klyngerandomisering av potensielle givere vil bli brukt gitt det lille årlige antallet potensielle DCDer i hver ICU. Sannsynligheten for at samme helsepersonell (ICU-ansatte og OPC) vil være involvert i de samme potensielle DCD-ene på samme intensivavdeling er lav, og risikoen for kontaminasjonsskjevhet er derfor liten.