剖腹产后镇痛的光生物调节疗法 (PBMT)

背景 剖腹产 (CS) 是加拿大最常见的住院手术，平均住院时间为 2.7 天。 它的比率继续增加；从 2016-2017 年的 28.2% 到 2020-2021 年的 31.0%。 CS 通常在椎管内麻醉（脊髓麻醉或硬膜外麻醉）下进行，大多数选择性 CS 是在脊髓麻醉下进行的。 它与大多数女性的中度至重度疼痛有关，并且在头 2 天内更加严重。 在一项涉及 1288 名产妇（包括 391 名剖腹产妇女）的大型队列研究中，平均疼痛评分（标准差）为 4.7 (2.0)。 在另一项对 195 名在脊髓麻醉下进行选择性 CS 的女性进行的前瞻性研究中，中位数（四分位数范围）视觉模拟评分（0-100 量表）与运动为 53 (32-72)。 在 CS 期间和之后避免疼痛被认为是女性的首要任务。 剖宫产后的显着疼痛不仅会导致产妇痛苦，还会干扰新生儿的亲子关系，进一步使女性容易患上持续性疼痛和产后抑郁症。

剖腹产后的慢性或持续性疼痛可能是一个重要问题。 根据国际疼痛研究协会 (IASP)，慢性术后疼痛 (CPSP) 被定义为在手术后三个月或更长时间确定的手术后疼痛加重；局限于手术区域或投射到神经支配区域；不能用感染、恶性肿瘤、先前存在的疼痛状况或任何其他替代原因解释的疼痛。

一项针对 527 名女性的前瞻性研究指出，在 3、6 和 12 个月时的发生率分别为 18.3%、11.3% 和 6.8%，并观察到手术后 24 小时内运动时更严重的疼痛和术前抑郁预示着疼痛持续存在6个月。 最近一项针对 462 名女性（621 名女性）的前瞻性研究指出发生率为 25.5%（95% CI：21.8-29.7） 在 90 天。 术前焦虑（调整后的相对风险 [RR] 1.03；95%CI：1.01-1.05）， 吸烟（调整后的 RR 2.22；95%CI：1.27-3.88） 和术后早期的剧烈疼痛（调整后的 RR 2.79；95%CI：1.29-6.00） 预测 CPSP。 总的来说，CS 后 CPSP 的发生率在 4% 到 41.8% 之间变化，并且通常会随着时间的推移而降低。 尽管在研究中注意到与其发展相关的因素不一致，但手术后最初 1-2 天内出现剧烈疼痛可被认为是最常见的确定因素。 CPSP 可能导致严重的产妇痛苦、痛苦、持续需要和潜在的长期接触阿片类药物以及产后抑郁症 (PPD)。 PPD 是产妇分娩后最常见的长期并发症之一，发病率约为 13%，已发表的研究和一项大型观察性研究均指出。 术前抑郁史和术后疼痛会影响 PPD 的发生率。 在对 1288 名女性进行的纵向研究中，患有严重急性产后疼痛的女性患 PPD 的几率（在 8 周时）增加了三倍。 在研究中，PPD 的筛查通常使用由 10 个问题组成的爱丁堡产后抑郁量表进行，>12 的阈值被认为是 PPD 阳性。

光生物调节疗法 (PBMT) 和镇痛 低强度激光疗法的生物学效应已针对各种临床适应症进行了研究。 多年来，人们已经认识到发光二极管 (LED) 在引起刺激效应（包括伤口愈合、上皮形成和血管生成）以及通过激光调节疼痛信号时产生更深的辐射抑制剂量方面的不同效应 (19)。 根据美国激光医学和外科学会的说法，应该使用光生物调制，PBMT 被定义为“一种利用非电离形式的光源（包括激光、LED 和宽带光）的光疗形式，在可见和近红外光谱”。 PBMT 已用于许多肌肉骨骼疾病和一些急性疼痛疾病。 它提出的对疼痛和伤口愈合的作用机制包括增加抗炎细胞因子的产生和局部新血管生成以及其他作用。

考虑到多模式镇痛的现有局限性以及在这种情况下避免使用阿片类药物的一致需要，对非药物策略的需求更大。 光生物调节疗法 (PBMT) 可以改善疼痛控制和伤口愈合。 通过在手术后使用 PBMT，研究人员有可能实现更好的疼痛控制和术后结果。 该研究旨在评估 PBMT 作为现有多模式镇痛的一部分的有效性，以便证明它适合临床使用。 这将提高产妇满意度和伤口愈合；减少围手术期阿片类药物的使用；可能会降低产后抑郁症和持续性疼痛的发生率；并且总体上导致更好的术后结果，从而降低医疗保健成本。

目标 主要目标：在择期剖腹产后，使用运动疼痛评分评估 PBMT 作为多模式镇痛的一部分对术后疼痛负担的影响。 次要目标：评估 PBMT 对术后住院期间（最多 48 小时）以下结果的影响：1）休息时的疼痛评分； 2）中度和重度疼痛患者的百分比； 3) 以毫克口服吗啡当量表示的总阿片类药物剂量； 4) 阿片类药物相关不良事件的发生率，包括恶心呕吐和镇静，以及 5) 患者出院时的满意度。 评估 PBMT 在术后 6 周对以下结果的影响： 6) 手术伤口感染和伤口愈合延迟的发生率； 7) 手术部位周围持续性疼痛的发生率，8) PPD 的发生率和严重程度，最后 9) 在研究期间的任何时间与使用 PBMT 相关的任何不良反应。 第三目标：在所有患者中，评估术后 3 个月的以下结果：1) 慢性术后疼痛的发生率，以及 2) 术后 3 个月伤口延迟愈合或伤口感染的发生率，3) PPD 的发生率，最后 4) 与使用家庭 PBMT 相关的任何不利影响。

设计 安慰剂对照双臂平行设计随机对照试验 筛选和基线数据收集 在每个站点，通常每天有 2-3 名女性预定进行择期 CS，每周大约进行 8-10 次手术。 将在手术当天早上接洽患者并告知该研究。 愿意参与的患者将同意收集基线研究变量。

研究干预 研究组患者将接受由训练有素的研究护士提供的 5 次 PBMT 治疗； CS 后 4 小时，然后是术后第 1 天和第 2 天的早上（上午 8 点）和晚上（晚上 7 点）。每个疗程都将涉及使用 DUO 240 LED（红色，660 nm 和附近）的 LED 治疗（7 分钟） 840 nm 红外线）平行于腹部切口疤痕，然后使用 BIOFLEX LDR-100 激光探头（660 nm 红光）和 LD1-200 激光探头（825 nm 近红外光）同时进行点治疗，应用于切开伤口边缘，总治疗时间为10分钟。

安慰剂组患者将按照与上述相同的时间表进行 5 次治疗，使用无效剂量的 LED 阵列和激光治疗。

数据收集和随访 所有患者在住院期间将由盲法研究助理跟踪 7 个时间点，并收集相关结果；手术当晚（晚上 8-9 点）；在上午（上午 9 点至 10 点）、中午（下午 12 点至下午 1 点）和晚上（晚上 8 点至 9 点）的 POD 1 和 2。 还将在 6 周时亲自联系所有患者，以配合他们对医生的预期随访，并收集相关结果。

在 6 周的随访中，将为持续疼痛或伤口愈合延迟的患者提供使用家庭 PBMT 的选择，按照随机分组（活性或安慰剂），每天 3-5 次，直至 3 个月手术后。

样本量注意事项 样本量是根据具有一般相关结构的重复测量混合模型估计的 (30)。 对照组 (3) 的平均得分为 4.7 和 SD 为 2，并且 0-10 NRS 中 1 分或更多的平均差异被认为是治疗效果。 使用 0.05 的 alpha 和 90% 的功效以及 5% 的损耗，我们的样本量将为每组 90 个。

数据分析 根据意向治疗原则并根据 CONSORT 指南进行报告。 将使用广义估计方程模型 (GEE) 分析重复测量的疼痛强度的主要结果，将疼痛评分建模为时间的函数，并使用适当的模型和相关结构。 在调整已知会影响这些结果的基线变量后，将使用适当的逻辑和线性回归模型分析次要和三级结果。 对于所有人，将使用 p 值 <0.05 的双面检验来考虑统计显着性。 所有分析都将在 R 版本 4.2.1 中执行。 研究人员将根据使用家庭 PBMT 的患者对 3 个月时收集的结果进行亚组分析。

伦理方面的考虑 本试验将按照国际协调会议 (ICH) 定义的赫尔辛基宣言、良好临床实践 (GCP) 中规定的方案和原则进行。 在试验开始之前，该协议将由汉密尔顿综合研究伦理委员会 (HiREB) 审查和批准。