Foto-biomodulasjonsterapi for smertelindring etter keisersnitt (PBMT)

Bakgrunn Keisersnitt (CS) er det vanligste kirurgiske inngrepet på sykehus utført i Canada, med en gjennomsnittlig liggetid på 2,7 dager. Raten fortsetter å øke; fra 28,2 % i 2016-2017 til 31,0 % i 2020-2021. CS utføres vanligvis under nevraksial anestesi (spinal eller epidural) med flertallet av elektive CSs som utføres under spinal anestesi. Det er assosiert med moderat til alvorlig smerte hos de fleste kvinner og er mer alvorlig i løpet av de første 2 dagene. I en stor kohortstudie med 1288 fødende inkludert 391 kvinner som fikk keisersnitt, var gjennomsnittlig smertescore (standardavvik) 4,7 (2,0). I en annen prospektiv studie av 195 kvinner som hadde elektiv CS under spinalbedøvelse, var median (interkvartilt område) visuell analog score (0-100 skala) med bevegelse 53 (32-72). Unngåelse av smerte under og etter CS ble notert å være den høyeste prioritet blant kvinner. Betydelig smerte etter CS forårsaker ikke bare mors nød, men forstyrrer neonatal binding og disponerer dessuten en kvinne for vedvarende smerte og postpartum depresjon.

Kronisk eller vedvarende smerte etter CS kan være et viktig problem. I henhold til International Association for the Study of Pain (IASP), er kronisk post-kirurgisk smerte (CPSP) definert som smerte som utvikler seg ved økning etter en kirurgisk prosedyre som identifisert tre måneder eller mer etter operasjonen; lokalisert til operasjonsområdet eller projisert til innervasjonsterritoriet; og smerte som ikke er forklart av en infeksjon, malignitet, en allerede eksisterende smertetilstand eller annen alternativ årsak.

En prospektiv studie av 527 kvinner noterte en forekomst på 18,3 %, 11,3 % og 6,8 %, henholdsvis etter 3, 6 og 12 måneder, og observerte at mer alvorlig smerte under bevegelse innen 24 timer etter operasjonen og preoperativ depresjon var prediktive for vedvarende smerte ved 6 måneder. En nyere prospektiv studie av 462 kvinner (blant 621) viser en forekomst på 25,5 % (95 % KI: 21,8-29,7) etter 90 dager. Prekirurgisk angst (justert relativ risiko [RR] 1,03; 95 % KI: 1,01-1,05), røyking (justert RR 2,22; 95 % KI: 1,27-3,88) og sterke smerter i den tidlige postoperative perioden (justert RR 2,79; 95 % KI: 1,29-6,00) var prediktive for CPSP. Samlet sett kan forekomsten av CPSP etter CS variere mellom 4 % til 41,8 % og synker generelt over tid. Selv om faktorer assosiert med utviklingen er notert for å være inkonsekvente i studier, kan tilstedeværelsen av alvorlig smerte i de første 1-2 dagene etter operasjonen noteres som den hyppigst identifiserte faktoren. CPSP kan føre til betydelig mors nød, lidelse, fortsatt behov og potensiell langtidseksponering for opioider og post-partum depresjon (PPD). PPD er en av mors vanligste langtidskomplikasjoner etter fødsel, med en forekomst på rundt 13 %, som nevnt i publiserte studier og også i en stor observasjonsstudie. Anamnese med preoperativ depresjon og postoperativ smerte kan påvirke forekomsten av PPD. I en longitudinell studie av 1288 kvinner var det en tredobling av sjansene for PPD (ved 8 uker) hos kvinner som hadde alvorlige akutte postpartumsmerter. I studier utføres screening for PPD vanligvis ved å bruke Edinburgh Postnatal Depression Scale som består av 10 spørsmål, og en terskel på >12 anses som positiv for PPD.

Foto-biomodulasjonsterapi (PBMT) og smertelindring Biologiske effekter av lavnivå LASER-terapi er studert for ulike kliniske indikasjoner. Gjennom årene har de differensielle effektene av lysemitterende dioder (LED) forårsaket stimulerende effekter inkludert sårheling, epitelisering og angiogenese, og dypere hemmende doser av stråling fra LASER i modulerende smertesignaler (19). I henhold til American Society for Laser Medicine and Surgery skal begrepet foto-biomodulering brukes, og PBMT er definert som en "form for lysterapi som bruker ikke-ioniserende former for lyskilder inkludert LASERE, LED og bredbåndslys, i synlig og nær infrarødt spektrum". PBMT har blitt brukt ved mange muskel- og skjeletttilstander og ved noen akutte smertetilstander. Den foreslåtte virkningsmekanismen på smerte og sårheling inkluderer økt produksjon av anti-inflammatoriske cytokiner og lokal neo-angiogenese bortsett fra andre handlinger.

Tatt i betraktning de eksisterende begrensningene i multimodal analgesi og et samordnet behov for å unngå opioider i denne sammenhengen, er det et større behov for ikke-farmakologiske strategier. Foto-biomodulasjonsterapi (PBMT) kan forbedre smertekontroll og sårheling. Ved å bruke PBMT etter operasjonen har etterforskerne potensial til å oppnå bedre smertekontroll og postoperative utfall. Studien tar sikte på å evaluere effektiviteten av PBMT som en del av eksisterende multimodal analgesi, slik at den kan demonstreres som passende for klinisk bruk. Dette vil resultere i forbedret mors tilfredshet og sårheling; redusere bruken av perioperative opioider; potensielt påvirke en reduksjon i forekomsten av fødselsdepresjon og vedvarende smerte; og generelt føre til bedre postoperative resultater og dermed redusere helsekostnader.

Mål Primært mål: Å evaluere effekten av PBMT som en del av en multimodal analgesi på post-kirurgisk smertebelastning ved bruk av smerteskåre med bevegelse, etter elektive keisersnitt. Sekundære mål: Å evaluere effekten av PBMT på følgende utfall under sykehusoppholdet (opptil 48 timer) etter operasjonen: 1) Smerteskår i hvile; 2) Andelen pasienter med moderate og sterke smerter; 3) Dosen av totalt opioid brukt i mg orale morfinekvivalenter; 4) Forekomsten av opioidrelaterte bivirkninger inkludert kvalme-oppkast og sedasjon, og 5) Pasienttilfredshet ved utskrivning fra sykehus. For å evaluere effekten av PBMT på følgende utfall 6 uker etter operasjonen: 6) Forekomsten av kirurgisk sårinfeksjon og forsinket sårheling; 7) Forekomsten av vedvarende smerte rundt operasjonsstedet, 8) Forekomsten og alvorlighetsgraden av PPD, og ​​til slutt 9) Eventuelle bivirkninger knyttet til bruk av PBMT til enhver tid under studien. Tertiære mål: For alle pasienter, å evaluere følgende utfall 3 måneder etter operasjonen: 1) forekomst av kronisk postkirurgisk smerte og 2) forekomst av forsinket sårheling eller sårinfeksjon 3 måneder etter operasjonen, 3) forekomst av PPD , og til slutt 4) Eventuelle negative effekter knyttet til bruk av hjemmebasert PBMT.

Design Placebokontrollert to-arms parallell-design randomisert kontrollert studie Screening og baseline datainnsamling På hvert sted er det typisk 2-3 kvinner booket til elektiv CS hver dag, med omtrent 8-10 operasjoner per uke. Pasienter vil bli oppsøkt om morgenen etter operasjonen og informert om studien. Pasienter som er villige til å delta vil få samtykke sammen med innsamling av baseline studievariabler.

Studieintervensjoner Studiegruppe Pasienter vil ha 5 behandlingssesjoner med PBMT gitt av en utdannet forskningssykepleier; 4 timer etter CS, deretter morgen (08.00) og kveld (19.00) på postoperativ dag (POD) 1 og 2. Hver økt vil involvere LED-terapi (7 minutter) med DUO 240 LED (rød ved 660 nm og nær infrarød ved 840 nm) påført parallelt med det abdominale innsnittsarret, etterfulgt av samtidig flekkbehandling ved bruk av BIOFLEX LDR-100 lasersonden (660 nm rødt lys) og LD1-200 lasersonden (825 nm nær infrarødt lys), påført ved snittsårkanter, for en total behandlingstid på 10 minutter.

Placebogruppepasienter vil ha 5 behandlingssesjoner etter samme tidsplan som ovenfor, med ikke-effektive doser av LED-array og LASER-terapi.

Datainnsamling og oppfølging Alle pasienter vil bli fulgt av en blindet forskningsassistent i 7 tidspunkter under sykehusoppholdet og relevante utfall vil bli samlet inn; operasjonskvelden (8-21:00); på POD 1 og 2 om morgenen (9-10 am), middag (12-1 pm) og kveld (8-9 pm). Alle pasienter vil også bli kontaktet ved 6 uker personlig, for å falle sammen med deres forventede oppfølgingsbesøk hos legen, og relevante utfall vil bli samlet inn.

Ved 6-ukers oppfølging vil pasienter med enten vedvarende smerte eller forsinket sårheling få muligheten til å bruke hjemmebasert PBMT i henhold til de randomiserte gruppene (aktive eller placebo), 3-5 ganger/dag til 3 måneder etter operasjonen.

Betraktninger om prøvestørrelse Prøvestørrelse ble estimert basert på en blandet modell av gjentatte mål med generell korrelasjonsstruktur (30). En gjennomsnittsskåre på 4,7 og SD på 2 ble vurdert for kontrollgruppen (3) og en gjennomsnittlig forskjell på 1 poeng eller mer i 0-10 NRS ble vurdert som behandlingseffekt. Ved å bruke en alfa på 0,05 og en styrke på 90 %, og en avgang på 5 %, vil prøvestørrelsen vår være 90 per gruppe.

Dataanalyse I henhold til intention-to-treat-prinsippet og rapportert i henhold til CONSORT-retningslinjene. Primært utfall av smerteintensitet for gjentatte mål vil bli analysert ved hjelp av en generalisert estimeringslikningsmodell (GEE), med smerteskår modellert som en funksjon av tid, med bruk av passende modell og korrelasjonsstruktur. Sekundære og tertiære utfall vil bli analysert med passende logistiske og lineære regresjonsmodeller etter justering for grunnlinjevariabler som er kjent for å påvirke disse utfallene. For alle vil statistisk signifikans bli vurdert ved bruk av en 2-sidig test med p-verdi <0,05. Alle analyser vil bli utført i R versjon 4.2.1. Etterforskerne vil utføre en undergruppeanalyse for resultater samlet etter 3 måneder basert på pasientene som brukte hjemmebasert PBMT.

Etiske betraktninger Denne utprøvingen vil bli utført i samsvar med protokollen, prinsippene fastsatt i Helsinki-erklæringen, god klinisk praksis (GCP), som definert av den internasjonale harmoniseringskonferansen (ICH). Denne protokollen vil bli gjennomgått og godkjent av Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) før forsøket starter.