Фотобиомодуляционная терапия для обезболивания после кесарева сечения (PBMT)

Актуальность темы Кесарево сечение (КС) является наиболее распространенной стационарной хирургической процедурой, выполняемой в Канаде, со средней продолжительностью пребывания в стационаре 2,7 дня. Его скорость продолжает увеличиваться; с 28,2% в 2016-2017 гг. до 31,0% в 2020-2021 гг. КС обычно выполняется под нейроаксиальной анестезией (спинальной или эпидуральной), при этом большинство плановых КС проводится под спинальной анестезией. Это связано с болью от умеренной до сильной у большинства женщин и более сильной в течение первых 2 дней. В крупном когортном исследовании с участием 1288 рожениц, включая 391 женщину, перенесшую кесарево сечение, средний балл боли (стандартное отклонение) составил 4,7 (2,0). В другом проспективном исследовании 195 женщин, перенесших плановое КС под спинальной анестезией, медиана (межквартильный диапазон) визуально-аналоговой оценки (шкала 0-100) с движением составила 53 (32-72). Было отмечено, что избегание боли во время и после кесарева сечения является первоочередной задачей среди женщин. Сильная боль после КС не только вызывает дистресс у матери, но и мешает установлению связи между новорожденным и, кроме того, предрасполагает женщину к постоянной боли и послеродовой депрессии.

Хроническая или постоянная боль после КС может быть серьезной проблемой. Согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хроническая послеоперационная боль (CPSP) определяется как боль, которая развивается при усилении после хирургической процедуры, выявленной через три месяца или более после операции; локализуется в области операции или проецируется на территорию иннервации; и боль, которая не объясняется инфекцией, злокачественным новообразованием, ранее существовавшим болевым синдромом или какой-либо другой альтернативной причиной.

В проспективном исследовании с участием 527 женщин отмечена частота 18,3 %, 11,3 % и 6,8 % соответственно через 3, 6 и 12 месяцев, а также выявлено, что более сильная боль при движении в течение 24 часов после операции и предоперационная депрессия являются прогностическими факторами персистенции боли в 6 месяцев. Более недавнее проспективное исследование 462 женщин (из 621) отмечает заболеваемость 25,5% (95% ДИ: 21,8-29,7). в 90 дней. Предоперационная тревога (скорректированный относительный риск [ОР] 1,03; 95% ДИ: 1,01-1,05), курение (скорректированный ОР 2,22; 95% ДИ: 1,27–3,88) и сильная боль в раннем послеоперационном периоде (скорректированный ОР 2,79; 95% ДИ: 1,29-6,00) были предвестниками CPSP. В целом, частота CPSP после КС может варьироваться от 4% до 41,8% и обычно уменьшается с течением времени. Хотя факторы, связанные с его развитием, в исследованиях отмечаются противоречиво, в качестве наиболее часто выявляемого фактора можно отметить наличие сильной боли в первые 1-2 дня после операции. CPSP может привести к значительному материнскому дистрессу, страданию, постоянной потребности и потенциальному длительному воздействию опиоидов, а также к послеродовой депрессии (PPD). ППД является одним из самых распространенных осложнений у матери после родов с частотой около 13%, как отмечено в опубликованных исследованиях, а также в большом обсервационном исследовании. Наличие в анамнезе предоперационной депрессии и послеоперационной боли может влиять на частоту возникновения ППД. В лонгитюдном исследовании 1288 женщин было выявлено трехкратное увеличение вероятности ППД (через 8 недель) у женщин с тяжелой острой послеродовой болью. В исследованиях скрининг на ПРД обычно проводится с использованием Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии, состоящей из 10 вопросов, и порог >12 считается положительным для ПРД.

Фотобиомодуляционная терапия (ФБМТ) и обезболивание Биологические эффекты низкоинтенсивной лазерной терапии изучались при различных клинических показаниях. За прошедшие годы были признаны различные эффекты светоизлучающих диодов (LED) в вызывании стимулирующих эффектов, включая заживление ран, эпителизацию и ангиогенез, и более глубокие ингибирующие дозы излучения с помощью LASER в модуляции болевых сигналов (19). Согласно Американскому обществу лазерной медицины и хирургии следует использовать термин фотобиомодуляция, а PBMT определяется как «форма светотерапии, в которой используются неионизирующие формы источников света, включая ЛАЗЕРЫ, светодиоды и широкополосный свет, в видимого и ближнего инфракрасного спектра». PBMT использовался при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата и при некоторых острых болевых состояниях. Его предполагаемый механизм действия на боль и заживление ран включает повышенную выработку противовоспалительных цитокинов и локальный неоангиогенез помимо других действий.

Учитывая существующие ограничения в мультимодальной анальгезии и согласованную необходимость избегать опиоидов в этом контексте, существует большая потребность в немедикаментозных стратегиях. Фотобиомодуляционная терапия (ФБМТ) может улучшить контроль над болью и заживление ран. Используя PBMT после операции, исследователи могут добиться лучшего контроля боли и послеоперационных результатов. Исследование направлено на оценку эффективности PBMT как части существующей мультимодальной анальгезии, чтобы можно было продемонстрировать ее пригодность для клинического использования. Это приведет к повышению удовлетворенности матери и заживлению ран; уменьшить использование периоперационных опиоидов; потенциально влияют на снижение частоты послеродовой депрессии и стойких болей; и в целом приводят к лучшим послеоперационным результатам, тем самым снижая затраты на здравоохранение.

Цели Основная цель: Оценить влияние PBMT как части мультимодальной анальгезии на послеоперационную боль с использованием показателей боли при движении после планового кесарева сечения. Второстепенные цели: оценить влияние PBMT на следующие исходы во время пребывания в стационаре (до 48 часов) после операции: 1) балльная оценка боли в покое; 2) процент пациентов с умеренной и выраженной болью; 3) Доза использованного общего опиоида в мг перорального эквивалента морфина; 4) частота нежелательных явлений, связанных с опиоидами, включая тошноту, рвоту и седативный эффект, и 5) удовлетворенность пациентов при выписке из больницы. Оценить влияние ПЛМТ на следующие исходы через 6 нед после операции: 6) частота инфицирования операционной раны и задержки заживления раны; 7) Частота персистирующей боли в области хирургического вмешательства, 8) Частота и тяжесть PPD и, наконец, 9) Любые побочные эффекты, связанные с использованием PBMT в любое время в ходе исследования. Третичные цели: у всех пациентов через 3 месяца после операции оценить следующие исходы: 1) частоту хронической послеоперационной боли и 2) частоту замедленного заживления раны или раневой инфекции через 3 месяца после операции, 3) частоту ППД. , и, наконец, 4) Любые побочные эффекты, связанные с использованием домашнего PBMT.

Дизайн Плацебо-контролируемое рандомизированное контролируемое исследование с параллельным дизайном в двух группах Скрининг и сбор исходных данных В каждом центре обычно 2-3 женщины проходят плановое КС каждый день, примерно 8-10 операций в неделю. Пациенты будут подходить утром в день операции и информироваться об исследовании. Пациенты, желающие участвовать, получат согласие вместе со сбором исходных переменных исследования.

Вмешательства в рамках исследования Пациентам исследовательской группы будет проведено 5 сеансов лечения PBMT, проводимых обученной медицинской сестрой-исследователем; через 4 часа после КС, затем утром (8:00) и вечером (19:00) послеоперационного дня (POD) 1 и 2. Каждый сеанс будет включать светодиодную терапию (7 минут) с использованием светодиода DUO 240 (красный при 660 нм и около инфракрасного излучения с длиной волны 840 нм), приложенного параллельно рубцу разреза на брюшной полости, с последующей одновременной точечной обработкой с помощью лазерного зонда BIOFLEX LDR-100 (красный свет 660 нм) и лазерного зонда LD1-200 (ближний инфракрасный свет 825 нм), прикладываемых к разрез краев раны, общее время обработки 10 минут.

Пациенты группы плацебо пройдут 5 сеансов лечения по тому же графику, что и выше, с неэффективными дозами светодиодной матрицы и ЛАЗЕРНОЙ терапией.

Сбор данных и последующее наблюдение За всеми пациентами будет наблюдать слепой ассистент-исследователь в течение 7 временных точек во время их пребывания в больнице, и будут собраны соответствующие результаты; вечер операции (8-9 вечера); на POD 1 и 2 утром (9–10), в полдень (12–13 часов) и вечером (8–9 часов вечера). Со всеми пациентами также свяжутся лично через 6 недель, чтобы совпасть с их ожидаемым последующим визитом к врачу, и будут собраны соответствующие результаты.

Через 6 недель пациентам с персистирующей болью или замедленным заживлением ран будет предоставлена ​​возможность использовать домашнюю ПБМТ в соответствии с рандомизированными группами (активные или плацебо), 3-5 раз/день до 3 месяцев. после операции.

Соображения относительно размера выборки Размер выборки оценивался на основе смешанной модели повторных измерений с общей корреляционной структурой (30). Средний балл 4,7 и стандартное отклонение 2 рассматривались для контрольной группы (3), а средняя разница в 1 балл или более в 0-10 NRS рассматривалась как эффект лечения. Используя альфа 0,05 и мощность 90%, а отсев 5%, размер нашей выборки составит 90 на группу.

Анализ данных В соответствии с принципом намерения лечить и в соответствии с рекомендациями CONSORT. Первичный результат интенсивности боли для повторных измерений будет проанализирован с использованием модели обобщенных оценочных уравнений (GEE), где оценки боли моделируются как функция времени с использованием соответствующей модели и корреляционной структуры. Вторичные и третичные результаты будут проанализированы с помощью соответствующих моделей логистической и линейной регрессии после корректировки исходных переменных, которые, как известно, влияют на эти результаты. Для всех статистическая значимость будет рассматриваться с использованием двустороннего теста с p-значением <0,05. Все анализы будут выполняться в R версии 4.2.1. Исследователи проведут анализ результатов в подгруппах, собранных через 3 месяца, на основе пациентов, которые использовали ПМТ в домашних условиях.

Этические соображения Это исследование будет проводиться в соответствии с протоколом, принципами, изложенными в Хельсинкской декларации о надлежащей клинической практике (GCP), как определено Международной конференцией по гармонизации (ICH). Этот протокол будет рассмотрен и одобрен Интегрированным советом по этике исследований Гамильтона (HiREB) до начала испытания.