Terapia de fotobiomodulação para alívio da dor após cesariana (PBMT)

Histórico A cesariana (CE) é o procedimento cirúrgico hospitalar mais comum realizado no Canadá, com duração média de internação de 2,7 dias. Sua taxa continua a aumentar; de 28,2% em 2016-2017 para 31,0% em 2020-2021. A cesárea é comumente realizada sob anestesia neuraxial (raquidiana ou peridural), sendo a maioria das cesáreas eletivas realizadas sob raquianestesia. Está associada a dor moderada a intensa na maioria das mulheres e é mais intensa nos primeiros 2 dias. Em um grande estudo de coorte envolvendo 1.288 parturientes, incluindo 391 mulheres submetidas a cesariana, o escore médio de dor (desvio padrão) foi de 4,7 (2,0). Em outro estudo prospectivo de 195 mulheres submetidas a cesárea eletiva sob raquianestesia, a mediana (intervalo interquartil) do escore visual analógico (escala de 0 a 100) com movimento foi de 53 (32 a 72). Evitar a dor durante e após a cesariana foi apontado como a principal prioridade entre as mulheres. A dor significativa após a cesariana não só causa sofrimento materno, mas também interfere no vínculo neonatal e, além disso, predispõe a mulher a dor persistente e depressão pós-parto.

Dor crônica ou persistente após CS pode ser um problema importante. De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor crônica pós-cirúrgica (CPSP) é definida como dor que se desenvolve em aumentos após um procedimento cirúrgico, identificada três meses ou mais após a cirurgia; localizada na área da cirurgia ou projetada no território de inervação; e dor que não é explicada por uma infecção, malignidade, uma condição de dor pré-existente ou qualquer outra causa alternativa.

Um estudo prospectivo de 527 mulheres observou uma incidência de 18,3%, 11,3% e 6,8%, respectivamente, aos 3, 6 e 12 meses, e observou que dor mais intensa durante o movimento dentro de 24 horas após a cirurgia e depressão pré-operatória foram preditivos de persistência da dor em 6 meses. Um estudo prospectivo mais recente de 462 mulheres (entre 621) observa uma incidência de 25,5% (95% CI: 21,8-29,7) aos 90 dias. Ansiedade pré-cirúrgica (risco relativo ajustado [RR] 1,03; IC 95%: 1,01-1,05), tabagismo (RR ajustado 2,22; IC 95%: 1,27-3,88) e dor intensa no pós-operatório imediato (RR ajustado 2,79; IC95%: 1,29-6,00) foram preditivos de CPSP. No geral, a incidência de CPSP após CS pode variar entre 4% a 41,8% e geralmente diminui com o tempo. Embora os fatores associados ao seu desenvolvimento sejam inconsistentes nos estudos, a presença de dor intensa nos primeiros 1-2 dias após a cirurgia pode ser apontada como o fator mais comumente identificado. A CPSP pode levar a sofrimento materno significativo, sofrimento, necessidade contínua e potencial exposição a longo prazo a opioides e depressão pós-parto (DPP). A DPP é uma das complicações maternas de longo prazo mais comuns após o parto, com incidência em torno de 13%, conforme observado em estudos publicados e também em um grande estudo observacional. História de depressão pré-operatória e dor pós-operatória podem influenciar a incidência de DPP. Em um estudo longitudinal de 1.288 mulheres, houve um aumento de três vezes nas chances de DPP (em 8 semanas) em mulheres com dor pós-parto aguda intensa. Em estudos, a triagem para DPP é comumente realizada usando a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo, composta por 10 questões, e um limiar de >12 é considerado positivo para DPP.

Terapia de fotobiomodulação (PBMT) e alívio da dor Os efeitos biológicos da terapia LASER de baixa intensidade foram estudados para várias indicações clínicas. Ao longo dos anos, foram reconhecidos os efeitos diferenciais dos diodos emissores de luz (LEDs) em causar efeitos estimulatórios, incluindo cicatrização de feridas, epitelização e angiogênese, e doses inibitórias mais profundas de radiação por LASER na modulação de sinais de dor (19). De acordo com a American Society for Laser Medicine and Surgery, o termo fotobiomodulação deve ser usado, e PBMT é definido como uma "forma de terapia de luz que utiliza formas não ionizantes de fontes de luz, incluindo LASERS, LEDs e luz de banda larga, no espectro visível e infravermelho próximo". PBMT tem sido usado em muitas condições músculo-esqueléticas e em algumas condições de dor aguda. Seu mecanismo de ação proposto na dor e na cicatrização de feridas inclui produção aumentada de citocinas anti-inflamatórias e neoangiogênese local, além de outras ações.

Considerando as limitações existentes na analgesia multimodal e uma necessidade concertada de evitar opiáceos neste contexto, existe uma maior necessidade de estratégias não farmacológicas. A terapia de fotobiomodulação (PBMT) pode melhorar o controle da dor e a cicatrização de feridas. Ao usar PBMT após a cirurgia, os investigadores têm o potencial de obter melhor controle da dor e resultados pós-operatórios. O estudo visa avaliar a eficácia do PBMT como parte da analgesia multimodal existente, para que possa ser demonstrado como apropriado para uso clínico. Isso resultará em maior satisfação materna e cicatrização de feridas; diminuir o uso de opioides perioperatórios; potencialmente influenciar uma diminuição na incidência de depressão pós-parto e dor persistente; e, em geral, levam a melhores resultados pós-operatórios, diminuindo assim os custos de saúde.

Objetivos Objetivo primário: Avaliar o efeito de PBMT como parte de uma analgesia multimodal na carga de dor pós-cirúrgica usando escores de dor com movimento, após partos cesáreos eletivos. Objetivos secundários: Avaliar o efeito do PBMT nos seguintes desfechos durante a internação (até 48 horas) após a cirurgia: 1) Escores de dor em repouso; 2) A porcentagem de pacientes com dor moderada e intensa; 3) A dose de opioide total utilizada em mg de equivalentes de morfina oral; 4) A incidência de eventos adversos relacionados aos opioides, incluindo náuseas e vômitos e sedação, e 5) Satisfação do paciente na alta hospitalar. Avaliar o efeito do PBMT nos seguintes resultados 6 semanas após a cirurgia: 6) A incidência de infecção da ferida cirúrgica e atraso na cicatrização da ferida; 7) A incidência de dor persistente ao redor do local da cirurgia, 8) A incidência e gravidade da DPP e, por último, 9) Quaisquer efeitos adversos relacionados ao uso de PBMT em qualquer momento durante o estudo. Objetivos terciários: Em todos os pacientes, avaliar os seguintes resultados 3 meses após a cirurgia: 1) incidência de dor crônica pós-cirúrgica e 2) incidência de atraso na cicatrização ou infecção da ferida 3 meses após a cirurgia, 3) incidência de DPP , e por último 4) Quaisquer efeitos adversos relacionados ao uso de PBMT domiciliar.

Projeto Ensaio controlado randomizado controlado por placebo de dois braços Rastreamento e coleta de dados de linha de base Em cada local, há tipicamente 2-3 mulheres agendadas para CS eletivo a cada dia, com aproximadamente 8-10 cirurgias por semana. Os pacientes serão abordados na manhã da cirurgia e informados sobre o estudo. Os pacientes dispostos a participar serão consentidos juntamente com a coleta das variáveis ​​basais do estudo.

Intervenções do estudo Grupo de estudo Os pacientes terão 5 sessões de tratamento de PBMT fornecidas por uma enfermeira de pesquisa treinada; 4 horas após o CS, então manhã (8h) e noite (19h) do dia pós-operatório (POD) 1 e 2. Cada sessão envolverá terapia LED (7 minutos) usando DUO 240 LED (vermelho a 660 nm e próximo infravermelho a 840 nm) aplicado paralelamente à cicatriz da incisão abdominal, seguido de tratamento local simultâneo usando a sonda laser BIOFLEX LDR-100 (660 nm luz vermelha) e a sonda laser LD1-200 (825 nm próximo à luz infravermelha), aplicada no bordas da ferida de incisão, para um tempo total de tratamento de 10 minutos.

Os pacientes do Grupo Placebo terão 5 sessões de tratamento seguindo o mesmo esquema acima, com doses não efetivas de LED array e terapia LASER.

Coleta de dados e acompanhamento Todos os pacientes serão acompanhados por um assistente de pesquisa cego por 7 pontos de tempo durante a internação e os resultados relevantes serão coletados; noite da cirurgia (20h-21h); no POD 1 e 2 pela manhã (9-10h), meio-dia (12-13h) e noite (20-21h). Todos os pacientes também serão contatados pessoalmente em 6 semanas, para coincidir com a consulta de acompanhamento esperada com seu médico e os resultados relevantes serão coletados.

No acompanhamento de 6 semanas, os pacientes com dor persistente ou cicatrização retardada da ferida terão a opção de usar PBMT domiciliar de acordo com os grupos randomizados (ativo ou placebo), 3-5 vezes/dia até 3 meses depois da cirurgia.

Considerações sobre o tamanho da amostra O tamanho da amostra foi estimado com base em um modelo misto de medidas repetidas com estrutura de correlação geral (30). Uma pontuação média de 4,7 e SD de 2 foi considerada para o grupo controle (3) e uma diferença média de 1 ponto ou mais em 0-10 NRS foi considerada como o efeito do tratamento. Usando um alfa de 0,05 e um poder de 90%, e um atrito de 5%, nosso tamanho de amostra seria de 90 por grupo.

Análise de dados De acordo com o princípio de intenção de tratar e relatado de acordo com as diretrizes CONSORT. O resultado primário da intensidade da dor para medidas repetidas será analisado usando um modelo de equações de estimativa generalizada (GEE), com escores de dor modelados em função do tempo, com o uso de modelo apropriado e estrutura de correlação. Os desfechos secundários e terciários serão analisados ​​com modelos de regressão logística e linear apropriados após o ajuste para as variáveis ​​basais que sabidamente influenciam esses desfechos. Para todos, a significância estatística será considerada usando um teste bilateral com valor de p <0,05. Todas as análises serão realizadas no R versão 4.2.1. Os investigadores realizarão uma análise de subgrupo para resultados coletados em 3 meses com base nos pacientes que usaram PBMT domiciliar.

Considerações éticas Este estudo será conduzido em conformidade com o protocolo, princípios estabelecidos na Declaração de Helsinque, Boas Práticas Clínicas (GCP), conforme definido pela Conferência Internacional de Harmonização (ICH). Este protocolo será revisado e aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa Integrada de Hamilton (HiREB) antes do início do estudo.