Terapia di fotobiomodulazione per alleviare il dolore dopo taglio cesareo (PBMT)

Contesto Il taglio cesareo (CS) è la procedura chirurgica ospedaliera più comune eseguita in Canada, con una durata media di degenza di 2,7 giorni. Il suo tasso continua ad aumentare; dal 28,2% nel 2016-2017 al 31,0% nel 2020-2021. Il CS viene comunemente eseguito in anestesia neuroassiale (spinale o epidurale) con la maggior parte dei CS elettivi eseguiti in anestesia spinale. È associato a dolore da moderato a grave nella maggior parte delle donne ed è più grave entro i primi 2 giorni. In un ampio studio di coorte che ha coinvolto 1288 partorienti, comprese 391 donne con parto cesareo, il punteggio medio del dolore (deviazione standard) era 4,7 (2,0). In un altro studio prospettico su 195 donne con CS elettivo in anestesia spinale, il punteggio analogico visivo mediano (intervallo interquartile) (scala 0-100) con movimento era 53 (32-72). La prevenzione del dolore durante e dopo il CS è stata notata come la massima priorità tra le donne. Un dolore significativo dopo CS non solo causa sofferenza materna, ma interferisce con il legame neonatale e inoltre predispone una donna al dolore persistente e alla depressione postpartum.

Il dolore cronico o persistente dopo CS può essere un problema importante. Secondo l'Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP), il dolore cronico post-chirurgico (CPSP) è definito come dolore che si sviluppa in aumento dopo una procedura chirurgica come identificato a tre mesi o più dopo l'intervento; localizzato all'area dell'intervento o proiettato al territorio di innervazione; e dolore che non è spiegato da un'infezione, un tumore maligno, una condizione di dolore preesistente o qualsiasi altra causa alternativa.

Uno studio prospettico su 527 donne ha rilevato un'incidenza del 18,3%, 11,3% e 6,8%, rispettivamente a 3, 6 e 12 mesi, e ha osservato che il dolore più grave durante il movimento entro 24 ore dall'intervento e la depressione preoperatoria erano predittivi della persistenza del dolore a 6 mesi. Uno studio prospettico più recente su 462 donne (su 621) rileva un'incidenza del 25,5% (IC 95%: 21,8-29,7) a 90 giorni. Ansia preoperatoria (rischio relativo aggiustato [RR] 1,03; IC 95%: 1,01-1,05), fumo (RR aggiustato 2,22; IC 95%: 1,27-3,88) e dolore intenso nel primo periodo postoperatorio (RR aggiustato 2,79; IC 95%: 1,29-6,00) erano predittivi di CPSP. Complessivamente, l'incidenza di CPSP dopo CS può variare tra il 4% e il 41,8% e generalmente diminuisce nel tempo. Sebbene i fattori associati al suo sviluppo siano noti per essere incoerenti negli studi, la presenza di dolore intenso nei primi 1-2 giorni dopo l'intervento chirurgico può essere notata come il fattore più comunemente identificato. Il CPSP può portare a un significativo disagio materno, sofferenza, necessità continua e potenziale esposizione a lungo termine agli oppioidi e depressione post-partum (PPD). La PPD è una delle complicanze materne a lungo termine più comuni dopo il parto, con un'incidenza di circa il 13%, come rilevato negli studi pubblicati e anche in un ampio studio osservazionale. L'anamnesi di depressione preoperatoria e dolore postoperatorio può influenzare l'incidenza della PPD. In uno studio longitudinale su 1288 donne, c'è stato un triplice aumento delle probabilità di PPD (a 8 settimane) nelle donne con dolore acuto postpartum grave. Negli studi, lo screening per la PPD viene comunemente eseguito utilizzando la scala della depressione postnatale di Edimburgo composta da 10 domande e una soglia di> 12 è considerata positiva per la PPD.

Terapia di fotobiomodulazione (PBMT) e sollievo dal dolore Gli effetti biologici della terapia LASER di basso livello sono stati studiati per varie indicazioni cliniche. Nel corso degli anni sono stati riconosciuti gli effetti differenziali dei diodi emettitori di luce (LED) nel causare effetti stimolatori tra cui la guarigione delle ferite, l'epitelizzazione e l'angiogenesi e dosi inibitorie più profonde di radiazioni da LASER nella modulazione dei segnali del dolore (19). Secondo l'American Society for Laser Medicine and Surgery dovrebbe essere usato il termine foto-biomodulazione e PBMT è definito come una "forma di terapia della luce che utilizza forme non ionizzanti di sorgenti luminose tra cui LASER, LED e luce a banda larga, nel spettro visibile e nel vicino infrarosso". PBMT è stato utilizzato in molte condizioni muscoloscheletriche e in alcune condizioni di dolore acuto. Il suo meccanismo d'azione proposto sul dolore e sulla guarigione delle ferite comprende l'aumento della produzione di citochine antinfiammatorie e la neo-angiogenesi locale oltre ad altre azioni.

Considerando le limitazioni esistenti nell'analgesia multimodale e la necessità concertata di evitare gli oppioidi in questo contesto, vi è una maggiore necessità di strategie non farmacologiche. La terapia di fotobiomodulazione (PBMT) può migliorare il controllo del dolore e la guarigione delle ferite. Utilizzando PBMT dopo l'intervento chirurgico, i ricercatori hanno il potenziale per ottenere un migliore controllo del dolore e risultati postoperatori. Lo studio mira a valutare l'efficacia della PBMT come parte dell'analgesia multimodale esistente, in modo che possa essere dimostrata come appropriata per l'uso clinico. Ciò si tradurrà in una migliore soddisfazione materna e nella guarigione delle ferite; diminuire l'uso di oppioidi perioperatori; potenzialmente influenzare una diminuzione dell'incidenza della depressione postpartum e del dolore persistente; e nel complesso portare a migliori risultati postoperatori riducendo così i costi sanitari.

Obiettivi Obiettivo primario: valutare l'effetto del PBMT come parte di un'analgesia multimodale sul carico del dolore post-chirurgico utilizzando i punteggi del dolore con il movimento, dopo parti cesarei elettivi. Obiettivi secondari: valutare l'effetto del PBMT sui seguenti risultati durante la degenza ospedaliera (fino a 48 ore) dopo l'intervento chirurgico: 1) punteggi del dolore a riposo; 2) La percentuale di pazienti con dolore moderato e severo; 3) La dose di oppioidi totali utilizzati in mg di equivalenti di morfina orale; 4) L'incidenza di eventi avversi correlati agli oppioidi, tra cui nausea-vomito e sedazione, e 5) Soddisfazione del paziente alla dimissione dall'ospedale. Per valutare l'effetto del PBMT sui seguenti risultati a 6 settimane dopo l'intervento chirurgico: 6) L'incidenza di infezione della ferita chirurgica e guarigione ritardata della ferita; 7) L'incidenza del dolore persistente intorno al sito chirurgico, 8) L'incidenza e la gravità della PPD e, infine, 9) Eventuali effetti avversi correlati all'uso di PBMT in qualsiasi momento durante lo studio. Obiettivi terziari: In tutti i pazienti, valutare i seguenti risultati a 3 mesi dall'intervento: 1) incidenza di dolore cronico post-chirurgico e 2) incidenza di ritardo nella guarigione o infezione della ferita a 3 mesi dall'intervento, 3) incidenza di PPD , e infine 4) Eventuali effetti avversi correlati all'uso del PBMT domiciliare.

Design Studio controllato randomizzato a due bracci con disegno parallelo controllato con placebo Screening e raccolta dei dati di base In ogni centro ci sono tipicamente 2-3 donne prenotate per CS elettivo ogni giorno, con circa 8-10 interventi chirurgici a settimana. I pazienti verranno contattati la mattina dell'intervento e informati sullo studio. I pazienti che desiderano partecipare saranno acconsentiti insieme alla raccolta delle variabili dello studio di riferimento.

Interventi dello studio I pazienti del gruppo di studio avranno 5 sessioni di trattamento di PBMT fornite da un'infermiera di ricerca qualificata; 4 ore dopo il CS, quindi mattina (8:00) e sera (19:00) del giorno postoperatorio (POD) 1 e 2. Ogni sessione comporterà la terapia LED (7 minuti) utilizzando DUO 240 LED (rosso a 660 nm e vicino infrarosso a 840 nm) applicato parallelamente alla cicatrice dell'incisione addominale, seguito da un trattamento spot simultaneo utilizzando la sonda laser BIOFLEX LDR-100 (luce rossa 660 nm) e la sonda laser LD1-200 (luce infrarossa vicina a 825 nm), applicata al bordi della ferita dell'incisione, per un tempo totale di trattamento di 10 minuti.

I pazienti del gruppo Placebo avranno 5 sessioni di trattamento seguendo lo stesso programma di cui sopra, con dosi non efficaci di LED array e terapia LASER.

Raccolta dati e follow-up Tutti i pazienti saranno seguiti da un assistente di ricerca in cieco per 7 punti temporali durante la loro degenza ospedaliera e verranno raccolti i relativi risultati; sera dell'intervento (20-21); nei POD 1 e 2 mattina (9-10), mezzogiorno (12-13) e sera (20-21). Tutti i pazienti verranno inoltre contattati di persona a 6 settimane, in concomitanza con la prevista visita di follow-up con il proprio medico e verranno raccolti i relativi risultati.

Al follow-up di 6 settimane, ai pazienti con dolore persistente o ritardata guarigione della ferita verrà offerta la possibilità di utilizzare PBMT domiciliare secondo i gruppi randomizzati (attivo o placebo), 3-5 volte al giorno fino a 3 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Considerazioni sulla dimensione del campione La dimensione del campione è stata stimata sulla base di un modello misto di misure ripetute con struttura di correlazione generale (30). Per il gruppo di controllo (3) è stato considerato un punteggio medio di 4,7 e SD di 2 e una differenza media di 1 punto o più in 0-10 NRS è stata considerata come effetto del trattamento. Utilizzando un alfa di 0,05 e una potenza del 90% e un attrito del 5%, la nostra dimensione del campione sarebbe di 90 per gruppo.

Analisi dei dati Secondo il principio dell'intenzione al trattamento e riportati secondo le linee guida del CONSORT. L'esito primario dell'intensità del dolore per misure ripetute sarà analizzato utilizzando un modello di equazioni di stima generalizzate (GEE), con punteggi del dolore modellati in funzione del tempo, con l'uso di un modello appropriato e di una struttura di correlazione. Gli esiti secondari e terziari saranno analizzati con appropriati modelli logistici e di regressione lineare dopo l'aggiustamento per le variabili di base che sono note per influenzare questi esiti. Per tutti, la significatività statistica sarà considerata utilizzando un test a 2 code con p-value <0,05. Tutte le analisi saranno eseguite nella versione R 4.2.1. Gli investigatori eseguiranno un'analisi di sottogruppo per i risultati raccolti a 3 mesi sulla base dei pazienti che hanno utilizzato PBMT domiciliare.

Considerazioni etiche Questo studio sarà condotto in conformità con il protocollo, i principi stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, Good Clinical Practice (GCP), come definito dalla Conferenza internazionale sull'armonizzazione (ICH). Questo protocollo sarà esaminato e approvato dall'Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) prima dell'inizio della sperimentazione.