Foto-biomodulatietherapie voor pijnverlichting na een keizersnede (PBMT)

Achtergrond Keizersnede (CS) is de meest voorkomende intramurale chirurgische ingreep die in Canada wordt uitgevoerd, met een gemiddelde verblijfsduur van 2,7 dagen. Het tarief blijft stijgen; van 28,2% in 2016-2017 naar 31,0% in 2020-2021. CS wordt gewoonlijk uitgevoerd onder neuraxiale anesthesie (spinaal of epiduraal), waarbij de meeste electieve CS's worden uitgevoerd onder spinale anesthesie. Het wordt geassocieerd met matige tot ernstige pijn bij de meeste vrouwen en is ernstiger binnen de eerste 2 dagen. In een grote cohortstudie met 1288 parturiënten, waaronder 391 vrouwen die een keizersnede ondergingen, was de gemiddelde pijnscore (standaarddeviatie) 4,7 (2,0). In een andere prospectieve studie van 195 vrouwen met electieve CS onder spinale anesthesie, was de mediane (interkwartielbereik) visuele analoge score (0-100 schaal) met beweging 53 (32-72). Het vermijden van pijn tijdens en na CS werd opgemerkt als de hoogste prioriteit bij vrouwen. Aanzienlijke pijn na CS veroorzaakt niet alleen maternale stress, maar verstoort ook de neonatale hechting en maakt een vrouw bovendien vatbaar voor aanhoudende pijn en postpartumdepressie.

Chronische of aanhoudende pijn na CS kan een belangrijk probleem zijn. Volgens de International Association for the Study of Pain (IASP) wordt chronische postoperatieve pijn (CPSP) gedefinieerd als pijn die toeneemt na een chirurgische ingreep, zoals vastgesteld drie maanden of langer na de operatie; gelokaliseerd in het operatiegebied of geprojecteerd op het innervatiegebied; en pijn die niet wordt verklaard door een infectie, maligniteit, een reeds bestaande pijnaandoening of enige andere alternatieve oorzaak.

Een prospectieve studie van 527 vrouwen constateerde een incidentie van respectievelijk 18,3 %, 11,3 % en 6,8 % na 3, 6 en 12 maanden, en stelde vast dat ernstigere pijn tijdens beweging binnen 24 uur na de operatie en preoperatieve depressie voorspellend waren voor aanhoudende pijn bij 6 maanden. Een recentere prospectieve studie van 462 vrouwen (van 621) constateert een incidentie van 25,5% (95% CI: 21,8-29,7) op 90 dagen. Preoperatieve angst (aangepast relatief risico [RR] 1.03; 95%CI: 1.01-1.05), roken (gecorrigeerde RR 2.22; 95%CI: 1.27-3.88) en ernstige pijn in de vroege postoperatieve periode (gecorrigeerde RR 2.79; 95%CI: 1.29-6.00) waren voorspellend voor CPSP. Over het algemeen kan de incidentie van CPSP na CS variëren van 4% tot 41,8% en neemt over het algemeen in de loop van de tijd af. Hoewel factoren die verband houden met de ontwikkeling ervan in onderzoeken inconsistent blijken te zijn, kan de aanwezigheid van ernstige pijn in de eerste 1-2 dagen na de operatie worden opgemerkt als de meest geïdentificeerde factor. CPSP kan leiden tot aanzienlijke maternale angst, lijden, aanhoudende behoefte en mogelijke langdurige blootstelling aan opioïden, en postpartumdepressie (PPD). PPD is een van de meest voorkomende langdurige complicaties bij de moeder na de bevalling, met een incidentie van ongeveer 13%, zoals opgemerkt in gepubliceerde studies en ook in een grote observationele studie. Geschiedenis van preoperatieve depressie en postoperatieve pijn kunnen de incidentie van PPD beïnvloeden. In een longitudinaal onderzoek onder 1288 vrouwen was er een drievoudige toename van de kans op PPD (na 8 weken) bij vrouwen met ernstige acute postpartumpijn. In onderzoeken wordt screening op PPD gewoonlijk uitgevoerd met behulp van de Edinburgh Postnatal Depression Scale, bestaande uit 10 vragen, en een drempelwaarde van >12 wordt als positief beschouwd voor PPD.

Foto-biomodulatietherapie (PBMT) en pijnverlichting Biologische effecten van low-level LASER-therapie zijn onderzocht voor verschillende klinische indicaties. In de loop der jaren zijn de differentiële effecten van lichtgevende diodes (LED's) bij het veroorzaken van stimulerende effecten, waaronder wondgenezing, epithelisatie en angiogenese, en diepere remmende stralingsdoses door LASER bij het moduleren van pijnsignalen, erkend (19). Volgens de American Society for Laser Medicine and Surgery moet de term foto-biomodulatie worden gebruikt en wordt PBMT gedefinieerd als een "vorm van lichttherapie die gebruik maakt van niet-ioniserende vormen van lichtbronnen, waaronder LASERS, LED's en breedbandlicht, in de zichtbaar en nabij-infrarood spectrum". PBMT is gebruikt bij veel musculoskeletale aandoeningen en bij sommige acute pijnaandoeningen. Het voorgestelde werkingsmechanisme op pijn en wondgenezing omvat naast andere acties een verhoogde productie van ontstekingsremmende cytokines en lokale neo-angiogenese.

Gezien de bestaande beperkingen in multimodale analgesie en een gezamenlijke noodzaak om opioïden in deze context te vermijden, is er een grotere behoefte aan niet-farmacologische strategieën. Foto-biomodulatietherapie (PBMT) kan pijnbeheersing en wondgenezing verbeteren. Door PBMT na de operatie te gebruiken, hebben de onderzoekers het potentieel om betere pijnbeheersing en postoperatieve resultaten te bereiken. De studie heeft tot doel de effectiviteit van PBMT als onderdeel van bestaande multimodale analgesie te evalueren, zodat kan worden aangetoond dat het geschikt is voor klinisch gebruik. Dit zal resulteren in verbeterde maternale tevredenheid en wondgenezing; het gebruik van perioperatieve opioïden verminderen; mogelijk een afname van de incidentie van postpartumdepressie en aanhoudende pijn beïnvloeden; en over het algemeen leiden tot betere postoperatieve resultaten, waardoor de zorgkosten dalen.

Doelstellingen Primaire doelstelling: Het evalueren van het effect van PBMT als onderdeel van een multimodale analgesie op postoperatieve pijnlast met behulp van pijnscores bij beweging, na een geplande keizersnede. Secundaire doelstellingen: evalueren van het effect van PBMT op de volgende uitkomsten tijdens het ziekenhuisverblijf (tot 48 uur) na de operatie: 1) pijnscores in rust; 2) Het percentage patiënten met matige en ernstige pijn; 3) De totale gebruikte dosis opioïden in mg orale morfine-equivalenten; 4) De incidentie van opioïdgerelateerde bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken en sedatie, en 5) Patiënttevredenheid bij ontslag uit het ziekenhuis. Om het effect van PBMT op de volgende uitkomsten 6 weken na de operatie te evalueren: 6) De incidentie van chirurgische wondinfectie en vertraagde wondgenezing; 7) De incidentie van aanhoudende pijn rond de plaats van de operatie, 8) De incidentie en ernst van PPD, en ten slotte 9) Eventuele nadelige effecten gerelateerd aan het gebruik van PBMT op enig moment tijdens het onderzoek. Tertiaire doelstellingen: Bij alle patiënten, om de volgende uitkomsten te evalueren 3 maanden na de operatie: 1) incidentie van chronische postoperatieve pijn, en 2) incidentie van vertraagde wondgenezing of wondinfectie 3 maanden na de operatie, 3) incidentie van PPD , en tot slot 4) Eventuele nadelige effecten die verband houden met het gebruik van home based PBMT.

Opzet Placebogecontroleerde tweearmige, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met parallel ontwerp Screening en basislijngegevensverzameling Op elke locatie zijn er typisch 2-3 vrouwen geboekt voor electieve CS per dag, met ongeveer 8-10 operaties per week. Patiënten worden op de ochtend van de operatie benaderd en geïnformeerd over het onderzoek. Patiënten die bereid zijn om deel te nemen, zullen toestemming krijgen samen met het verzamelen van baseline-onderzoeksvariabelen.

Studie-interventies Studiegroep Patiënten krijgen 5 behandelingssessies met PBMT door een getrainde onderzoeksverpleegkundige; 4 uur na de CS, dan 's ochtends (8 uur) en 's avonds (19 uur) van postoperatieve dag (POD) 1 en 2. Elke sessie omvat LED-therapie (7 minuten) met DUO 240 LED (rood bij 660 nm en nabij infrarood bij 840 nm) parallel aangebracht aan het litteken van de abdominale incisie, gevolgd door gelijktijdige spotbehandeling met de BIOFLEX LDR-100 lasersonde (660 nm rood licht) en de LD1-200 lasersonde (825 nm nabij-infrarood licht), aangebracht op de incisie wondranden, voor een totale behandeltijd van 10 minuten.

Patiënten uit de placebogroep krijgen 5 behandelsessies volgens hetzelfde schema als hierboven, met niet-effectieve doses LED-array en LASER-therapie.

Gegevensverzameling en follow-up Alle patiënten worden tijdens hun verblijf in het ziekenhuis gedurende 7 tijdspunten gevolgd door een geblindeerde onderzoeksassistent en relevante resultaten worden verzameld; operatieavond (20-21 uur); op POD 1 en 2 's morgens (9-10 uur), 's middags (12-13 uur) en 's avonds (20-21 uur). Alle patiënten zullen ook na 6 weken persoonlijk worden gecontacteerd, om samen te vallen met hun verwachte vervolgbezoek aan hun arts en relevante resultaten zullen worden verzameld.

Bij de follow-up na 6 weken krijgen patiënten met aanhoudende pijn of vertraagde wondgenezing de mogelijkheid om PBMT thuis te gebruiken volgens de gerandomiseerde groepen (actief of placebo), 3-5 keer per dag tot 3 maanden na de operatie.

Overwegingen bij de steekproefomvang De steekproefomvang werd geschat op basis van een gemengd model van herhaalde metingen met een algemene correlatiestructuur (30). Een gemiddelde score van 4,7 en SD van 2 werd overwogen voor de controlegroep (3) en een gemiddeld verschil van 1 punt of meer in 0-10 NRS werd beschouwd als het behandelingseffect. Met een alfa van 0,05 en een vermogen van 90% en een verloop van 5% zou onze steekproefomvang 90 per groep zijn.

Gegevensanalyse Volgens het intention-to-treat-principe en gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen. Het primaire resultaat van pijnintensiteit voor herhaalde metingen zal worden geanalyseerd met behulp van een gegeneraliseerd schattingsvergelijkingsmodel (GEE), met pijnscores gemodelleerd als een functie van tijd, met behulp van een geschikt model en correlatiestructuur. Secundaire en tertiaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd met geschikte logistische en lineaire regressiemodellen na correctie voor basislijnvariabelen waarvan bekend is dat ze deze uitkomsten beïnvloeden. Voor iedereen zal statistische significantie worden overwogen met behulp van een tweezijdige test met een p-waarde <0,05. Alle analyses worden uitgevoerd in R-versie 4.2.1. De onderzoekers zullen een subgroepanalyse uitvoeren voor de resultaten die na 3 maanden zijn verzameld op basis van de patiënten die PBMT thuis gebruikten.

Ethische overwegingen Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met het protocol en de principes vastgelegd in de Verklaring van Helsinki, Goede Klinische Praktijken (GCP), zoals gedefinieerd door de Internationale Conferentie voor Harmonisatie (ICH). Dit protocol zal vóór aanvang van de proef worden beoordeeld en goedgekeurd door de Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB).