Fotobiomodulační terapie pro úlevu od bolesti po císařském řezu (PBMT)

Pozadí Císařský řez (CS) je nejběžnější lůžkový chirurgický výkon prováděný v Kanadě s průměrnou délkou pobytu 2,7 dne. Jeho míra se stále zvyšuje; z 28,2 % v letech 2016–2017 na 31,0 % v letech 2020–2021. CS se běžně provádí v neuraxiální anestezii (spinální nebo epidurální), přičemž většina elektivních CS se provádí ve spinální anestezii. U většiny žen je spojena se středně silnou až silnou bolestí a je závažnější během prvních 2 dnů. Ve velké kohortové studii zahrnující 1288 rodiček včetně 391 žen po porodu císařským řezem bylo průměrné skóre bolesti (směrodatná odchylka) 4,7 (2,0). V jiné prospektivní studii 195 žen s elektivním CS ve spinální anestezii byl medián (interkvartilní rozsah) vizuální analogové skóre (škála 0-100) s pohybem 53 (32-72). Vyhýbání se bolesti během a po CS bylo uvedeno jako nejvyšší priorita u žen. Výrazná bolest po CS způsobuje nejen mateřský distres, ale narušuje novorozenecký bonding a navíc ženu predisponuje k přetrvávající bolesti a poporodní depresi.

Chronická nebo přetrvávající bolest po CS může být důležitým problémem. Podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) je chronická pooperační bolest (CPSP) definována jako bolest, která se zvyšuje po chirurgickém zákroku, jak je identifikováno tři měsíce nebo déle po operaci; lokalizované do oblasti chirurgického zákroku nebo promítnuté do inervačního území; a bolest, která není vysvětlena infekcí, maligním onemocněním, již existujícím bolestivým stavem nebo jinou alternativní příčinou.

Prospektivní studie s 527 ženami zaznamenala incidenci 18,3 %, 11,3 % a 6,8 %, v uvedeném pořadí po 3, 6 a 12 měsících, a pozorovala, že silnější bolest při pohybu do 24 hodin po operaci a předoperační deprese predikovaly přetrvávající bolest. 6 měsíců. Novější prospektivní studie 462 žen (mezi 621) uvádí výskyt 25,5 % (95% CI: 21,8-29,7) v 90 dnech. předoperační úzkost (upravené relativní riziko [RR] 1,03; 95% CI: 1,01-1,05), kouření (upravená RR 2,22; 95% CI: 1,27-3,88) a silná bolest v časném pooperačním období (upravená RR 2,79; 95% CI: 1,29-6,00) byly prediktivní pro CPSP. Celkově se výskyt CPSP po CS může pohybovat mezi 4 % až 41,8 % a obecně v průběhu času klesá. Ačkoli se ve studiích uvádí, že faktory spojené s jejím rozvojem jsou nekonzistentní, přítomnost silné bolesti v prvních 1-2 dnech po operaci lze zaznamenat jako nejčastěji identifikovaný faktor. CPSP může vést k významnému mateřskému utrpení, utrpení, pokračující potřebě a potenciální dlouhodobé expozici opioidům a poporodní depresi (PPD). PPD je jednou z nejčastějších dlouhodobých komplikací matky po porodu s incidencí kolem 13 %, jak bylo uvedeno v publikovaných studiích a také ve velké observační studii. Předoperační deprese a pooperační bolest v anamnéze mohou ovlivnit výskyt PPD. V longitudinální studii 1288 žen došlo k trojnásobnému zvýšení pravděpodobnosti PPD (po 8 týdnech) u žen, které měly silnou akutní poporodní bolest. Ve studiích se screening na PPD běžně provádí pomocí Edinburghské škály postnatální deprese sestávající z 10 otázek a práh >12 je považován za pozitivní pro PPD.

Fotobiomodulační terapie (PBMT) a úleva od bolesti Biologické účinky nízkoúrovňové LASERové terapie byly studovány pro různé klinické indikace. V průběhu let byly rozpoznány rozdílné účinky světelných diod (LED) při vyvolávání stimulačních účinků včetně hojení ran, epitelizace a angiogeneze a hlubších inhibičních dávek záření LASERem při modulaci signálů bolesti (19). Podle Americké společnosti pro laserovou medicínu a chirurgii by se měl používat termín fotobiomodulace a PBMT je definována jako „forma světelné terapie, která využívá neionizující formy světelných zdrojů včetně LASERů, LED diod a širokopásmového světla. viditelné a blízké infračervené spektrum“. PBMT se používá u mnoha muskuloskeletálních stavů au některých akutních bolestivých stavů. Jeho navrhovaný mechanismus účinku na bolest a hojení ran zahrnuje kromě jiných účinků zvýšenou produkci protizánětlivých cytokinů a lokální neoangiogenezi.

Vzhledem ke stávajícím omezením v multimodální analgezii a společné potřebě vyhnout se opioidům v této souvislosti existuje větší potřeba nefarmakologických strategií. Fotobiomodulační terapie (PBMT) může zlepšit kontrolu bolesti a hojení ran. Použitím PBMT po operaci mají výzkumníci potenciál dosáhnout lepší kontroly bolesti a pooperačních výsledků. Cílem studie je vyhodnotit účinnost PBMT jako součásti existující multimodální analgezie, aby bylo možné prokázat, že je vhodná pro klinické použití. To povede ke zlepšení spokojenosti matek a hojení ran; snížit užívání perioperačních opioidů; potenciálně ovlivnit pokles výskytu poporodní deprese a přetrvávající bolesti; a celkově vést k lepším pooperačním výsledkům, a tím snížit náklady na zdravotní péči.

Cíle Primární cíl: Zhodnotit účinek PBMT jako součásti multimodální analgezie na zátěž pooperační bolestí pomocí skóre bolesti s pohybem po elektivním císařském řezu. Sekundární cíle: Vyhodnotit účinek PBMT na následující výsledky během hospitalizace (až 48 hodin) po operaci: 1) Skóre bolesti v klidu; 2) Procento pacientů se střední a silnou bolestí; 3) Dávka celkového použitého opioidu v mg perorálních ekvivalentů morfinu; 4) Výskyt nežádoucích účinků souvisejících s opioidy, včetně nauzey-zvracení a sedace, a 5) Spokojenost pacienta při propuštění z nemocnice. Vyhodnotit účinek PBMT na následující výsledky 6 týdnů po operaci: 6) Výskyt infekce operační rány a opožděné hojení ran; 7) Výskyt přetrvávající bolesti kolem místa chirurgického zákroku, 8) Výskyt a závažnost PPD a nakonec 9) Jakékoli nepříznivé účinky související s použitím PBMT kdykoli během studie. Terciární cíle: U všech pacientů vyhodnotit následující výsledky 3 měsíce po operaci: 1) výskyt chronické pooperační bolesti a 2) výskyt opožděného hojení ran nebo infekce rány 3 měsíce po operaci, 3) výskyt PPD a konečně 4) Jakékoli nepříznivé účinky související s používáním domácího PBMT.

Design Placebem kontrolovaná dvouramenná randomizovaná kontrolovaná studie s paralelním designem Screening a sběr výchozích dat Na každém pracovišti jsou každý den obvykle 2-3 ženy rezervované na elektivní CS, s přibližně 8-10 operacemi týdně. Pacienti budou osloveni ráno v den operace a informováni o studii. Pacienti, kteří se chtějí zúčastnit, obdrží souhlas spolu se sběrem proměnných základní studie.

Studijní intervence Studijní skupina Pacienti budou mít 5 léčebných sezení PBMT poskytnutých vyškolenou výzkumnou sestrou; 4 hodiny po CS, poté ráno (8:00) a večer (19:00) pooperačního dne (POD) 1 a 2. Každé sezení bude zahrnovat LED terapii (7 minut) pomocí DUO 240 LED (červená při 660 nm a blízké infračervené při 840 nm) aplikované paralelně s jizvou po abdominální incizi, následované současným bodovým ošetřením pomocí laserové sondy BIOFLEX LDR-100 (červené světlo 660 nm) a laserové sondy LD1-200 (825 nm blízké infračervenému světlu), aplikované na okraje rány incize, po celkovou dobu ošetření 10 minut.

Skupina pacientů s placebem bude mít 5 léčebných sezení podle stejného plánu jako výše, s neúčinnými dávkami LED pole a LASERové terapie.

Sběr dat a sledování Všichni pacienti budou během pobytu v nemocnici sledováni zaslepeným výzkumným asistentem po 7 časových bodů a budou shromažďovány relevantní výsledky; večer operace (20-21 hod.); v POD 1 a 2 ráno (9-10 hodin), poledne (12-13 hodin) a večer (20-21 hodin). Všichni pacienti budou také kontaktováni po 6 týdnech osobně, aby se shodovalo s jejich očekávanou následnou návštěvou u jejich lékaře a budou shromážděny relevantní výsledky.

Při 6týdenním sledování bude pacientům s přetrvávající bolestí nebo opožděným hojením ran poskytnuta možnost používat domácí PBMT podle randomizovaných skupin (aktivní nebo placebo), 3-5krát denně po dobu 3 měsíců po operaci.

Úvahy o velikosti vzorku Velikost vzorku byla odhadnuta na základě smíšeného modelu opakovaných měření s obecnou korelační strukturou (30). Průměrné skóre 4,7 a SD 2 bylo uvažováno pro kontrolní skupinu (3) a průměrný rozdíl 1 bod nebo více v 0-10 NRS byl považován za účinek léčby. Při použití alfa 0,05 a síly 90 % a opotřebení 5 % by naše velikost vzorku byla 90 na skupinu.

Analýza dat Podle zásady „intention-to-treat“ a vykazována podle pokynů CONSORT. Primární výsledek intenzity bolesti pro opakovaná měření bude analyzován pomocí modelu zobecněných odhadních rovnic (GEE), se skóre bolesti modelovanými jako funkce času, s použitím vhodného modelu a korelační struktury. Sekundární a terciární výsledky budou analyzovány pomocí vhodných logistických a lineárních regresních modelů po úpravě o základní proměnné, o nichž je známo, že tyto výsledky ovlivňují. Pro všechny bude uvažována statistická významnost pomocí 2stranného testu s p-hodnotou <0,05. Všechny analýzy budou provedeny ve verzi R 4.2.1. Vyšetřovatelé provedou analýzu podskupin pro výsledky shromážděné po 3 měsících na základě pacientů, kteří používali domácí PBMT.

Etická hlediska Tato studie bude provedena v souladu s protokolem, zásadami stanovenými v Helsinské deklaraci, Správná klinická praxe (GCP), jak jsou definovány Mezinárodní konferencí o harmonizaci (ICH). Tento protokol bude před zahájením studie přezkoumán a schválen Radou pro etiku integrovaného výzkumu Hamilton (HiREB).