Foto-biomodulációs terápia császármetszés utáni fájdalomcsillapításra (PBMT)

Háttér A császármetszés (CS) a leggyakoribb fekvőbeteg sebészeti beavatkozás Kanadában, átlagosan 2,7 napos tartózkodási idővel. Aránya tovább növekszik; 28,2%-ról 2016-2017-ben 31,0%-ra 2020-2021-ben. A CS-t általában neuraxiális érzéstelenítésben (spinális vagy epidurális) végzik, és az elektív CS-k többségét spinális érzéstelenítésben végzik. A legtöbb nőnél mérsékelt vagy erős fájdalommal jár, és az első 2 napon belül súlyosabb. Egy nagy kohorsz vizsgálatban, amelyben 1288 szülõ vett részt, köztük 391 császármetszéssel szült nõ, az átlagos fájdalompontszám (szórás) 4,7 (2,0) volt. Egy másik prospektív vizsgálatban, amelyben 195, elektív CS-ben spinális érzéstelenítésben szenvedő nő vett részt, a vizuális analóg (0-100 skála) medián (interkvartilis tartomány) mozgással 53 (32-72) volt. A nők körében a fájdalom elkerülése a CS alatt és után a legfontosabb prioritás. A CS utáni jelentős fájdalom nemcsak anyai szorongást okoz, hanem megzavarja az újszülöttkori kötődést, és emellett tartós fájdalomra és szülés utáni depresszióra is hajlamosítja a nőt.

A CS utáni krónikus vagy tartós fájdalom fontos probléma lehet. Az International Association for the Study of Pain (IASP) szerint a krónikus műtét utáni fájdalom (CPSP) olyan fájdalom, amely egy sebészeti beavatkozást követően fokozódik, ahogy azt a műtét után három hónappal vagy később azonosították; a műtéti területre lokalizálva vagy a beidegzési területre vetítve; és olyan fájdalom, amely nem magyarázható fertőzéssel, rosszindulatú daganattal, már meglévő fájdalommal vagy bármely más alternatív okkal.

Egy 527 nő bevonásával készült prospektív vizsgálat 18,3%-os, 11,3%-os és 6,8%-os előfordulási gyakoriságot mutatott ki 3, 6 és 12 hónapos korban, és megfigyelték, hogy a műtét utáni 24 órán belül a mozgás közben fellépő erősebb fájdalom és a preoperatív depresszió előre jelezte a fájdalom fennmaradását 6 hónap. Egy újabb prospektív vizsgálat, amelyben 462 nő (621 közül) vett részt, 25,5%-os előfordulási gyakoriságot állapít meg (95%-os CI: 21,8-29,7). 90 napon. műtét előtti szorongás (korrigált relatív kockázat [RR] 1,03; 95% CI: 1,01-1,05), dohányzás (korrigált RR 2,22; 95% CI: 1,27-3,88) és súlyos fájdalom a korai posztoperatív időszakban (korrigált RR 2,79; 95% CI: 1,29-6,00) előre jelezték a CPSP-t. Összességében a CPSP előfordulása CS után 4% és 41,8% között változhat, és általában csökken az idő múlásával. Bár a fejlődésével összefüggő tényezők ellentmondásosak a vizsgálatokban, a műtét utáni első 1-2 napban a súlyos fájdalom jelenléte a leggyakrabban azonosított tényező. A CPSP jelentős anyai szorongáshoz, szenvedéshez, folyamatos opioidszükséglethez és potenciális hosszú távú kitettséghez, valamint szülés utáni depresszióhoz (PPD) vezethet. A PPD az egyik leggyakoribb anyai szülés utáni hosszú távú szövődmény, körülbelül 13%-os előfordulási gyakorisággal, amint azt publikált tanulmányok és egy kiterjedt megfigyeléses tanulmány is megállapította. A preoperatív depresszió és a műtét utáni fájdalom a kórtörténetben befolyásolhatja a PPD előfordulását. Egy 1288 nő bevonásával végzett longitudinális vizsgálatban háromszorosára nőtt a PPD esélye (8. héten) azoknál a nőknél, akiknek súlyos akut szülés utáni fájdalmaik voltak. A vizsgálatok során a PPD-szűrést általában a 10 kérdésből álló Edinburgh Postnatal Depression Skála segítségével végzik, és a 12-nél nagyobb küszöbérték PPD-re nézve pozitívnak tekinthető.

Foto-biomodulációs terápia (PBMT) és fájdalomcsillapítás Az alacsony szintű LASER terápia biológiai hatásait különböző klinikai indikációkra vizsgálták. Az évek során felismerték a fénykibocsátó diódák (LED) eltérő hatását serkentő hatások kiváltásában, ideértve a sebgyógyulást, a hámképződést és az angiogenezist, valamint a LASER által a fájdalomjeleket moduláló sugárzás mélyebb gátló dózisait (19). Az Amerikai Lézergyógyászati ​​és Sebészeti Társaság szerint a fotobiomoduláció kifejezést kell használni, a PBMT pedig a "fényterápia olyan formája, amely fényforrások nem ionizáló formáit alkalmazza, beleértve a lézereket, LED-eket és szélessávú fényt. látható és közeli infravörös spektrum". A PBMT-t számos mozgásszervi betegségben és néhány akut fájdalom esetén alkalmazták. A fájdalomra és a sebgyógyulásra javasolt hatásmechanizmusa magában foglalja a gyulladásgátló citokinek fokozott termelését és a helyi neo-angiogenezist, más hatásoktól eltekintve.

Figyelembe véve a multimodális fájdalomcsillapítás jelenlegi korlátait és az opioidok elkerülésének összehangolt igényét ebben az összefüggésben, nagyobb szükség van nem gyógyszeres stratégiákra. A foto-biomodulációs terápia (PBMT) javíthatja a fájdalomcsillapítást és a sebgyógyulást. A műtét utáni PBMT használatával a vizsgálók jobb fájdalomcsillapítást és posztoperatív eredményeket érhetnek el. A tanulmány célja, hogy értékelje a PBMT hatékonyságát a meglévő multimodális fájdalomcsillapítás részeként, hogy igazolni lehessen a klinikai felhasználásra való alkalmasságát. Ez jobb anyai elégedettséget és sebgyógyulást eredményez; csökkentse a perioperatív opioidok használatát; potenciálisan befolyásolhatja a szülés utáni depresszió és a tartós fájdalom előfordulásának csökkenését; és összességében jobb posztoperatív eredményekhez vezet, ezáltal csökkenti az egészségügyi költségeket.

Célkitűzések Elsődleges célkitűzés: A multimodális fájdalomcsillapítás részeként alkalmazott PBMT hatásának értékelése a műtét utáni fájdalomterhelésre mozgás közbeni fájdalompontszámok segítségével, elektív császármetszés után. Másodlagos célok: A PBMT hatásának értékelése a következő eredményekre a kórházi tartózkodás alatt (legfeljebb 48 óráig) a műtét után: 1) Fájdalom pontszámok nyugalomban; 2) A mérsékelt és súlyos fájdalomban szenvedő betegek százalékos aránya; 3) Az összes felhasznált opioid dózisa orális morfin-ekvivalens mg-ban; 4) Az opioidokkal összefüggő nemkívánatos események előfordulása, ideértve az émelygést-hányást és a szedációt, és 5) a betegek elégedettsége a kórházi kibocsátáskor. A PBMT hatásának értékelése a következő eredményekre a műtét után 6 héttel: 6) A műtéti sebfertőzés és a késleltetett sebgyógyulás előfordulása; 7) A tartós fájdalom előfordulása a műtét helyén, 8) A PPD előfordulása és súlyossága, és végül 9) A PBMT használatával kapcsolatos bármely káros hatás a vizsgálat során bármikor. Harmadlagos célok: Minden betegnél a következő eredmények értékelése 3 hónappal a műtét után: 1) a krónikus műtét utáni fájdalom előfordulása, és 2) a késleltetett sebgyógyulás vagy a sebfertőzés előfordulása 3 hónappal a műtét után, 3) a PPD előfordulása , és végül 4) Az otthoni PBMT használatával kapcsolatos bármely káros hatás.

Tervezés Placebo-kontrollos, kétkarú párhuzamos tervezésű, randomizált, kontrollált vizsgálat Szűrés és kiindulási adatgyűjtés Minden helyszínen jellemzően 2-3 nő van lefoglalva minden nap elektív CS-re, körülbelül heti 8-10 műtéttel. A betegeket a műtét reggelén felkeresik, és tájékoztatják a vizsgálatról. A részt venni kívánó betegek beleegyezését és az alapszintű vizsgálati változók összegyűjtését kérik.

Vizsgálati beavatkozások A vizsgálati csoportban a betegek 5 PBMT-kezelést kapnak, amelyet képzett kutatónővér biztosít; 4 órával a CS után, majd reggel (8:00) és este (19:00) az 1. és 2. posztoperatív napon (POD). Minden ülés LED-terápiát tartalmaz (7 perc) DUO 240 LED-el (piros 660 nm-en és közel infravörös 840 nm-en) párhuzamosan alkalmazva a hasi bemetszési heggel, majd egyidejű pontkezelés a BIOFLEX LDR-100 lézerszondával (660 nm-es vörös fény) és az LD1-200 lézerszondával (825 nm infravörös közelében), bemetszeni a seb széleit, a teljes kezelési idő 10 perc.

A placebo csoportban részesülő betegek 5 kezelést kapnak a fenti ütemterv szerint, nem hatékony dózisú LED-rendszerrel és lézerterápiával.

Adatgyűjtés és nyomon követés Minden beteget egy vak kutatási asszisztens követ 7 időpontig a kórházi tartózkodása alatt, és összegyűjti a vonatkozó eredményeket; műtét este (8-21 óra); a POD 1-en és 2-on reggel (9-10 óráig), délben (12-13 óráig) és este (8-21 óráig). A 6. héten minden beteggel személyesen is felvesznek kapcsolatot, hogy egybeessen az orvosukkal való várható utóellenőrzési látogatásukkal, és összegyűjtik a vonatkozó eredményeket.

A 6 hetes utánkövetés során a tartós fájdalommal vagy késleltetett sebgyógyulásban szenvedő betegeknek lehetőségük nyílik az otthoni PBMT alkalmazására a randomizált csoportok szerint (aktív vagy placebo), napi 3-5 alkalommal 3 hónapig. műtét után.

A minta méretével kapcsolatos megfontolások A minta méretét az ismételt mérések vegyes modellje alapján becsülték meg általános korrelációs szerkezettel (30). A kontrollcsoportnál 4,7-es átlagos pontszámot és 2-es SD-t vettünk figyelembe (3), és a 0-10 NRS-ben 1 vagy annál nagyobb átlagos különbséget tekintettük a kezelés hatásának. 0,05 alfa-értéket és 90%-os hatványt és 5%-os kopást alkalmazva a mintánk csoportonként 90 lenne.

Adatelemzés A kezelési szándék elvének megfelelően és a CONSORT irányelvei szerint jelentették. A fájdalom intenzitásának elsődleges eredményét ismételt méréseknél általánosított becslési egyenletmodell (GEE) segítségével elemzik, a fájdalompontszámokat az idő függvényében modellezve, megfelelő modell és korrelációs struktúra használatával. A másodlagos és harmadlagos eredményeket megfelelő logisztikai és lineáris regressziós modellekkel elemezzük, miután kiigazították azokat az alapváltozókat, amelyekről ismert, hogy befolyásolják ezeket az eredményeket. Minden esetben a statisztikai szignifikanciát egy kétoldalú teszttel veszik figyelembe, ahol p-érték <0,05. Minden elemzés az R 4.2.1-es verziójában történik. A vizsgálók alcsoport-elemzést végeznek a 3 hónap után gyűjtött eredményekről az otthoni PBMT-t használó betegek alapján.

Etikai megfontolások Ezt a vizsgálatot a Helsinki Declaration, Good Clinical Practice (GCP), a Nemzetközi Harmonizációs Konferencia (ICH) által meghatározott protokollnak és elveknek megfelelően hajtják végre. Ezt a protokollt a Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) felülvizsgálja és jóváhagyja a próba megkezdése előtt.