Terapia fotobiomodulacyjna w celu złagodzenia bólu po cesarskim cięciu (PBMT)

Wstęp Cięcie cesarskie (CS) jest najczęściej wykonywanym szpitalnym zabiegiem chirurgicznym w Kanadzie, a średni czas pobytu wynosi 2,7 dnia. Jego tempo wciąż rośnie; z 28,2% w latach 2016-2017 do 31,0% w latach 2020-2021. CS jest powszechnie wykonywany w znieczuleniu przewodowym (podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym), przy czym większość planowych CS przeprowadza się w znieczuleniu podpajęczynówkowym. U większości kobiet wiąże się z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego, który nasila się w ciągu pierwszych 2 dni. W dużym badaniu kohortowym obejmującym 1288 rodzących, w tym 391 kobiet po porodzie cesarskim, średni wynik bólu (odchylenie standardowe) wyniósł 4,7 (2,0). W innym badaniu prospektywnym z udziałem 195 kobiet, u których wykonano planowe cesarskie cięcie w znieczuleniu rdzeniowym, mediana (zakres międzykwartylowy) wizualnego wyniku analogowego (skala 0-100) z ruchem wynosiła 53 (32-72). Unikanie bólu w trakcie i po cięciu cesarskim uznano za najwyższy priorytet wśród kobiet. Znaczny ból po cesarskim cięciu nie tylko powoduje niepokój matki, ale także zakłóca więź między noworodkiem, a ponadto predysponuje kobietę do uporczywego bólu i depresji poporodowej.

Przewlekły lub uporczywy ból po CS może stanowić poważny problem. Według International Association for the Study of Pain (IASP), przewlekły ból pooperacyjny (CPSP) definiuje się jako ból, który rozwija się w miarę nasilania się po zabiegu chirurgicznym, stwierdzony co najmniej trzy miesiące po zabiegu; zlokalizowane w obszarze operacji lub rzutowane na obszar unerwienia; oraz ból, którego nie można wytłumaczyć infekcją, nowotworem złośliwym, istniejącym wcześniej stanem bólowym lub jakąkolwiek inną alternatywną przyczyną.

Prospektywne badanie z udziałem 527 kobiet wykazało częstość występowania odpowiednio 18,3%, 11,3% i 6,8% po 3, 6 i 12 miesiącach oraz zaobserwowano, że silniejszy ból podczas ruchu w ciągu 24 godzin od operacji i depresja przedoperacyjna były czynnikami prognostycznymi utrzymywania się bólu po 6 miesięcy. Nowsze prospektywne badanie 462 kobiet (spośród 621) odnotowuje częstość występowania 25,5% (95% CI: 21,8-29,7) po 90 dniach. Lęk przed operacją (skorygowane ryzyko względne [RR] 1,03; 95% CI: 1,01-1,05), palenie (skorygowany RR 2,22; 95% CI: 1,27-3,88) i silny ból we wczesnym okresie pooperacyjnym (skorygowany RR 2,79; 95% CI: 1,29-6,00) przewidywały CPSP. Ogólnie częstość występowania CPSP po CS może wahać się od 4% do 41,8% i generalnie maleje z czasem. Chociaż w badaniach wskazuje się, że czynniki związane z jej rozwojem są niespójne, za najczęściej identyfikowany czynnik można uznać obecność silnego bólu w ciągu pierwszych 1-2 dni po operacji. CPSP może prowadzić do znacznego niepokoju matki, cierpienia, ciągłej potrzeby i potencjalnego długotrwałego narażenia na opioidy oraz depresji poporodowej (PPD). PPD jest jednym z najczęstszych długotrwałych powikłań matczynych po porodzie, z częstością około 13%, jak zauważono w opublikowanych badaniach, a także w dużym badaniu obserwacyjnym. Historia depresji przedoperacyjnej i bólu pooperacyjnego może wpływać na częstość występowania PPD. W badaniu podłużnym z udziałem 1288 kobiet odnotowano trzykrotny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia PPD (po 8 tygodniach) u kobiet z ostrym ostrym bólem poporodowym. W badaniach skrining w kierunku PPD jest powszechnie wykonywany przy użyciu Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej, składającej się z 10 pytań, a próg >12 jest uważany za pozytywny dla PPD.

Terapia fotobiomodulacyjna (PBMT) i uśmierzanie bólu Biologiczne efekty niskoenergetycznej terapii LASEROWEJ badano pod kątem różnych wskazań klinicznych. Przez lata rozpoznano zróżnicowany wpływ diod elektroluminescencyjnych (LED) na wywoływanie efektów stymulujących, w tym gojenie się ran, nabłonkowanie i angiogenezę, oraz głębsze dawki hamujące promieniowania LASEROWEGO w modulowaniu sygnałów bólowych (19). Według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny i Chirurgii Laserowej należy używać terminu fotobiomodulacja, a PBMT definiuje się jako „formę terapii światłem, która wykorzystuje niejonizujące formy źródeł światła, w tym LASERY, diody LED i światło szerokopasmowe, w widma widzialnego i bliskiej podczerwieni”. PBMT był stosowany w wielu schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego oraz w niektórych ostrych stanach bólowych. Proponowany mechanizm działania na ból i gojenie się ran, oprócz innych działań, obejmuje zwiększoną produkcję cytokin przeciwzapalnych i lokalną neoangiogenezę.

Biorąc pod uwagę istniejące ograniczenia analgezji multimodalnej i uzgodnioną potrzebę unikania opioidów w tym kontekście, istnieje większe zapotrzebowanie na strategie niefarmakologiczne. Terapia fotobiomodulacyjna (PBMT) może poprawić kontrolę bólu i gojenie się ran. Stosując PBMT po operacji, badacze mają potencjał do osiągnięcia lepszej kontroli bólu i wyników pooperacyjnych. Badanie ma na celu ocenę skuteczności PBMT jako części istniejącej analgezji multimodalnej, tak aby można było wykazać jej przydatność do użytku klinicznego. Spowoduje to poprawę satysfakcji matki i gojenie się ran; ograniczyć stosowanie opioidów w okresie okołooperacyjnym; potencjalnie wpływać na zmniejszenie częstości występowania depresji poporodowej i uporczywego bólu; i ogólnie prowadzą do lepszych wyników pooperacyjnych, zmniejszając w ten sposób koszty opieki zdrowotnej.

Cele Cel główny: Ocena wpływu PBMT jako elementu analgezji multimodalnej na obciążenie bólem pooperacyjnym za pomocą skali bólu z ruchem po planowym cięciu cesarskim. Cele drugorzędne: Ocena wpływu PBMT na następujące wyniki podczas pobytu w szpitalu (do 48 godzin) po operacji: 1) Skala bólu w spoczynku; 2) Odsetek pacjentów z bólem umiarkowanym i silnym; 3) całkowitą dawkę zastosowanego opioidu w mg ekwiwalentu doustnej morfiny; 4) Częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów, w tym nudności, wymiotów i sedacji oraz 5) Zadowolenie pacjentów przy wypisie ze szpitala. Ocena wpływu PBMT na następujące wyniki po 6 tygodniach od operacji: 6) Częstość występowania infekcji rany chirurgicznej i opóźnionego gojenia się rany; 7) Częstość występowania uporczywego bólu wokół miejsca zabiegu chirurgicznego, 8) Częstość występowania i nasilenie PPD i wreszcie 9) Wszelkie działania niepożądane związane ze stosowaniem PBMT w dowolnym momencie badania. Cele trzeciorzędowe: U wszystkich pacjentów ocena następujących wyników po 3 miesiącach od operacji: 1) częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego oraz 2) częstość występowania opóźnionego gojenia się rany lub infekcji rany po 3 miesiącach od operacji, 3) częstość występowania PPD , i wreszcie 4) Wszelkie działania niepożądane związane ze stosowaniem PBMT w domu.

Projekt Kontrolowana placebo dwuramienna, równoległa, randomizowana, kontrolowana próba skriningowa i gromadzenie danych wyjściowych W każdym ośrodku są zazwyczaj 2-3 kobiety zarezerwowane na planowe cesarskie cięcie każdego dnia, z około 8-10 operacjami tygodniowo. Pacjenci będą zgłaszani rano w dniu operacji i informowani o badaniu. Pacjenci chętni do udziału otrzymają zgodę wraz z zebraniem podstawowych zmiennych badania.

Interwencje badawcze Grupa badana Pacjenci będą mieli 5 sesji leczenia PBMT prowadzonych przez przeszkoloną pielęgniarkę badawczą; 4 godziny po cesarce, następnie rano (8:00) i wieczorem (19:00) dnia pooperacyjnego (POD) 1 i 2. Każda sesja będzie obejmowała terapię LED (7 minut) przy użyciu diody DUO 240 LED (czerwonej przy 660 nm i bliskiej podczerwień o długości fali 840 nm) aplikowany równolegle do blizny po nacięciu brzucha, a następnie jednoczesne leczenie punktowe sondą laserową BIOFLEX LDR-100 (światło czerwone 660 nm) i sondą laserową LD1-200 (światło bliskiej podczerwieni 825 nm), aplikowane w krawędzie rany naciętej, przez całkowity czas leczenia wynoszący 10 minut.

Pacjenci z grupy placebo będą mieli 5 sesji terapeutycznych według tego samego schematu jak powyżej, z nieskutecznymi dawkami matrycy LED i terapii LASEROWEJ.

Zbieranie danych i obserwacja Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez zaślepionego asystenta badawczego przez 7 punktów czasowych podczas ich pobytu w szpitalu i zostaną zebrane odpowiednie wyniki; wieczór operacji (20-21); na POD 1 i 2 rano (9-10), w południe (12-13) i wieczorem (20-21). Ze wszystkimi pacjentami skontaktujemy się również osobiście po 6 tygodniach, aby zbiegło się to z ich oczekiwaną wizytą kontrolną u lekarza, a odpowiednie wyniki zostaną zebrane.

Podczas 6-tygodniowej obserwacji pacjenci z uporczywym bólem lub opóźnionym gojeniem się ran będą mieli możliwość zastosowania PBMT w domu, zgodnie z randomizowanymi grupami (aktywna lub placebo), 3-5 razy dziennie do 3 miesięcy po operacji.

Uwagi dotyczące wielkości próby Wielkość próby oszacowano na podstawie mieszanego modelu powtarzanych pomiarów z ogólną strukturą korelacji (30). Dla grupy kontrolnej (3) przyjęto średni wynik 4,7 i SD 2, a za efekt leczenia uznano średnią różnicę 1 punktu lub więcej w 0-10 NRS. Używając alfa 0,05 i mocy 90% oraz ścieralności 5%, nasza wielkość próby wyniosłaby 90 na grupę.

Analiza danych Zgodnie z zasadą zgodnego z zamiarem leczenia i zgłaszane zgodnie z wytycznymi CONSORT. Pierwotny wynik natężenia bólu dla powtarzanych pomiarów zostanie przeanalizowany przy użyciu modelu uogólnionych równań szacunkowych (GEE), z oceną bólu modelowaną w funkcji czasu, przy użyciu odpowiedniego modelu i struktury korelacji. Wyniki drugorzędowe i trzeciorzędowe zostaną przeanalizowane za pomocą odpowiednich modeli regresji logistycznej i liniowej po dostosowaniu do zmiennych wyjściowych, o których wiadomo, że wpływają na te wyniki. Dla wszystkich istotność statystyczna zostanie rozważona przy użyciu testu dwustronnego z wartością p <0,05. Wszystkie analizy będą wykonywane w wersji R 4.2.1. Badacze przeprowadzą analizę podgrup pod kątem wyników zebranych po 3 miesiącach na podstawie pacjentów, którzy stosowali PBMT w domu.

Względy etyczne To badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem, zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej, Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP), zgodnie z definicją Międzynarodowej Konferencji ds. Harmonizacji (ICH). Protokół ten zostanie przejrzany i zatwierdzony przez Radę ds. Etyki Badań Zintegrowanych w Hamilton (HiREB) przed rozpoczęciem badania.