Photobiomodulationstherapie zur Schmerzlinderung nach Kaiserschnitt (PBMT)

Hintergrund Der Kaiserschnitt (CS) ist mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 2,7 Tagen der häufigste stationäre chirurgische Eingriff in Kanada. Seine Rate steigt weiter an; von 28,2 % im Zeitraum 2016-2017 auf 31,0 % im Zeitraum 2020-2021. CS wird üblicherweise unter neuraxialer Anästhesie (spinal oder epidural) durchgeführt, wobei die meisten elektiven CSs unter Spinalanästhesie durchgeführt werden. Sie ist bei den meisten Frauen mit mäßigen bis starken Schmerzen verbunden und verstärkt sich innerhalb der ersten 2 Tage. In einer großen Kohortenstudie mit 1288 Gebärenden, darunter 391 Frauen mit Kaiserschnitt, betrug der mittlere Schmerzwert (Standardabweichung) 4,7 (2,0). In einer weiteren prospektiven Studie mit 195 Frauen mit elektiver CS unter Spinalanästhesie betrug der Medianwert (Interquartilbereich) des visuellen Analogwerts (0–100-Skala) mit Bewegung 53 (32–72). Die Schmerzvermeidung während und nach der CS wurde als oberste Priorität bei den Frauen angegeben. Erhebliche Schmerzen nach CS verursachen nicht nur mütterlichen Stress, sondern beeinträchtigen auch die neonatale Bindung und prädisponieren eine Frau außerdem für anhaltende Schmerzen und postpartale Depressionen.

Chronische oder anhaltende Schmerzen nach CS können ein wichtiges Problem darstellen. Gemäß der International Association for the Study of Pain (IASP) ist chronischer postoperativer Schmerz (CPSP) definiert als Schmerz, der sich nach einem chirurgischen Eingriff verstärkt entwickelt und drei Monate oder länger nach der Operation festgestellt wird; auf den Operationsbereich lokalisiert oder auf das Innervationsgebiet projiziert; und Schmerzen, die nicht durch eine Infektion, Malignität, einen vorbestehenden Schmerzzustand oder eine andere alternative Ursache erklärt werden können.

Eine prospektive Studie mit 527 Frauen stellte eine Inzidenz von 18,3 %, 11,3 % bzw. 6,8 % nach 3, 6 und 12 Monaten fest und beobachtete, dass stärkere Schmerzen während der Bewegung innerhalb von 24 Stunden nach der Operation und präoperative Depressionen prädiktiv für eine Schmerzpersistenz waren 6 Monate. Eine neuere prospektive Studie mit 462 Frauen (von 621) stellt eine Inzidenz von 25,5 % fest (95 % CI: 21,8-29,7) bei 90 Tagen. präoperative Angst (angepasstes relatives Risiko [RR] 1,03; 95 % KI: 1,01-1,05), Rauchen (angepasstes RR 2,22; 95 % KI: 1,27–3,88) und starke Schmerzen in der frühen postoperativen Phase (angepasstes RR 2,79; 95 % KI: 1,29-6,00) waren prädiktiv für CPSP. Insgesamt kann die Inzidenz von CPSP nach CS zwischen 4 % und 41,8 % variieren und nimmt im Allgemeinen mit der Zeit ab. Obwohl Faktoren, die mit seiner Entwicklung in Zusammenhang stehen, in Studien als widersprüchlich bezeichnet werden, kann das Vorhandensein starker Schmerzen in den ersten 1-2 Tagen nach der Operation als der am häufigsten identifizierte Faktor festgestellt werden. CPSP kann zu erheblicher mütterlicher Belastung, Leiden, anhaltendem Bedarf und potenzieller Langzeitexposition gegenüber Opioiden sowie postpartaler Depression (PPD) führen. PPD ist eine der häufigsten mütterlichen Langzeitkomplikationen nach der Geburt mit einer Inzidenz von etwa 13 %, wie in veröffentlichten Studien und auch in einer großen Beobachtungsstudie festgestellt wurde. Anamnestische präoperative Depressionen und postoperative Schmerzen können die Inzidenz von PPD beeinflussen. In einer Längsschnittstudie mit 1288 Frauen war die Wahrscheinlichkeit einer PPD (nach 8 Wochen) bei Frauen mit schweren akuten postpartalen Schmerzen um das Dreifache erhöht. In Studien wird das Screening auf PPD üblicherweise unter Verwendung der Edinburgh Postnatal Depression Scale durchgeführt, die aus 10 Fragen besteht, und ein Schwellenwert von > 12 wird als positiv für PPD angesehen.

Photobiomodulationstherapie (PBMT) und Schmerzlinderung Die biologischen Wirkungen der Low-Level-LASER-Therapie wurden für verschiedene klinische Indikationen untersucht. Im Laufe der Jahre wurden die unterschiedlichen Wirkungen von Leuchtdioden (LEDs) bei der Hervorrufung stimulierender Wirkungen, einschließlich Wundheilung, Epithelialisierung und Angiogenese, und tieferer hemmender Strahlungsdosen durch LASER bei der Modulation von Schmerzsignalen erkannt (19). Gemäß der American Society for Laser Medicine and Surgery sollte der Begriff Photobiomodulation verwendet werden, und PBMT ist definiert als eine „Form der Lichttherapie, die nichtionisierende Formen von Lichtquellen verwendet, einschließlich LASER, LEDs und Breitbandlicht sichtbares und nahes Infrarotspektrum". PBMT wurde bei vielen Erkrankungen des Bewegungsapparates und bei einigen akuten Schmerzzuständen eingesetzt. Der vorgeschlagene Wirkungsmechanismus auf Schmerzen und Wundheilung umfasst neben anderen Wirkungen eine erhöhte Produktion von entzündungshemmenden Zytokinen und eine lokale Neoangiogenese.

In Anbetracht der bestehenden Einschränkungen in der multimodalen Analgesie und einer konzertierten Notwendigkeit, Opioide in diesem Zusammenhang zu vermeiden, besteht ein größerer Bedarf an nicht-pharmakologischen Strategien. Die Photobiomodulationstherapie (PBMT) kann die Schmerzkontrolle und die Wundheilung verbessern. Durch den Einsatz von PBMT nach der Operation haben die Forscher das Potenzial, eine bessere Schmerzkontrolle und postoperative Ergebnisse zu erzielen. Die Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit von PBMT als Teil einer bestehenden multimodalen Analgesie zu bewerten, damit sie als geeignet für den klinischen Einsatz nachgewiesen werden kann. Dies führt zu einer verbesserten mütterlichen Zufriedenheit und Wundheilung; den Einsatz von perioperativen Opioiden verringern; möglicherweise einen Rückgang der Inzidenz von postpartalen Depressionen und anhaltenden Schmerzen beeinflussen; und führen insgesamt zu besseren postoperativen Ergebnissen, wodurch die Gesundheitskosten gesenkt werden.

Ziele Primäres Ziel: Bewertung der Wirkung von PBMT als Teil einer multimodalen Analgesie auf die postoperative Schmerzbelastung unter Verwendung von Schmerzscores bei Bewegung nach elektiven Kaiserschnittgeburten. Sekundäre Ziele: Bewertung der Wirkung von PBMT auf die folgenden Ergebnisse während des Krankenhausaufenthalts (bis zu 48 Stunden) nach der Operation: 1) Schmerzwerte im Ruhezustand; 2) Der Prozentsatz der Patienten mit mäßigen und starken Schmerzen; 3) Die Dosis des verwendeten Gesamtopioids in mg oraler Morphinäquivalente; 4) Das Auftreten opioidbedingter Nebenwirkungen, einschließlich Übelkeit, Erbrechen und Sedierung, und 5) Patientenzufriedenheit bei der Entlassung aus dem Krankenhaus. Bewertung der Wirkung von PBMT auf die folgenden Ergebnisse 6 Wochen nach der Operation: 6) Das Auftreten von Wundinfektionen und verzögerter Wundheilung; 7) Das Auftreten anhaltender Schmerzen im Bereich der Operationsstelle, 8) Das Auftreten und die Schwere von PPD und schließlich 9) Jegliche Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Verwendung von PBMT zu irgendeinem Zeitpunkt während der Studie. Tertiäre Ziele: Bewertung der folgenden Ergebnisse bei allen Patienten 3 Monate nach der Operation: 1) Inzidenz von chronischen postoperativen Schmerzen und 2) Inzidenz von verzögerter Wundheilung oder Wundinfektion 3 Monate nach der Operation, 3) Inzidenz von PPD , und schließlich 4) Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Verwendung von PBMT zu Hause.

Design Placebokontrollierte, zweiarmige, randomisierte, kontrollierte Studie mit parallelem Design Screening und Erhebung von Ausgangsdaten An jedem Standort werden in der Regel 2–3 Frauen jeden Tag für eine elektive CS gebucht, mit etwa 8–10 Operationen pro Woche. Die Patienten werden am Morgen der Operation angesprochen und über die Studie informiert. Patienten, die zur Teilnahme bereit sind, werden zusammen mit der Sammlung von Basisstudienvariablen eingewilligt.

Studieninterventionen Studiengruppenpatienten erhalten 5 Behandlungssitzungen von PBMT, die von einer ausgebildeten Forschungskrankenschwester durchgeführt werden; 4 Stunden nach dem CS, dann morgens (8 Uhr) und abends (19 Uhr) des postoperativen Tages (POD) 1 und 2. Jede Sitzung umfasst eine LED-Therapie (7 Minuten) mit DUO 240 LED (rot bei 660 nm und nahe Infrarot bei 840 nm) parallel zur Bauchschnittnarbe aufgetragen, gefolgt von einer gleichzeitigen Punktbehandlung mit der BIOFLEX LDR-100 Lasersonde (660 nm Rotlicht) und der LD1-200 Lasersonde (825 nm nahes Infrarotlicht), appliziert an der Schnittwunde Ränder, für eine Gesamtbehandlungszeit von 10 Minuten.

Patienten der Placebo-Gruppe erhalten 5 Behandlungssitzungen nach demselben Plan wie oben, mit nicht wirksamen Dosen von LED-Array- und LASER-Therapie.

Datenerhebung und Nachsorge Alle Patienten werden von einem verblindeten Forschungsassistenten für 7 Zeitpunkte während ihres Krankenhausaufenthalts begleitet und relevante Ergebnisse werden gesammelt; OP-Abend (20-21 Uhr); auf POD 1 und 2 morgens (9–10 Uhr), mittags (12–13 Uhr) und abends (20–21 Uhr). Alle Patienten werden auch nach 6 Wochen persönlich kontaktiert, um mit ihrem erwarteten Nachsorgebesuch bei ihrem Arzt zusammenzufallen, und relevante Ergebnisse werden gesammelt.

Bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung erhalten Patienten mit entweder anhaltenden Schmerzen oder verzögerter Wundheilung die Möglichkeit, die PBMT zu Hause gemäß den randomisierten Gruppen (aktiv oder Placebo) 3-5 mal täglich bis 3 Monate anzuwenden nach der Operation.

Überlegungen zur Stichprobengröße Die Stichprobengröße wurde auf der Grundlage eines gemischten Modells wiederholter Messungen mit allgemeiner Korrelationsstruktur (30) geschätzt. Für die Kontrollgruppe (3) wurde eine mittlere Punktzahl von 4,7 und eine SD von 2 berücksichtigt, und eine mittlere Differenz von 1 Punkt oder mehr bei 0-10 NRS wurde als Behandlungseffekt angesehen. Bei einem Alpha von 0,05 und einer Trennschärfe von 90 % und einer Fluktuation von 5 % würde unsere Stichprobengröße 90 pro Gruppe betragen.

Datenanalyse Nach dem Intention-to-treat-Prinzip und gemäß den CONSORT-Richtlinien berichtet. Das primäre Ergebnis der Schmerzintensität für wiederholte Messungen wird unter Verwendung eines verallgemeinerten Schätzgleichungsmodells (GEE) analysiert, wobei Schmerzwerte als Funktion der Zeit unter Verwendung eines geeigneten Modells und einer Korrelationsstruktur modelliert werden. Sekundäre und tertiäre Ergebnisse werden mit geeigneten logistischen und linearen Regressionsmodellen analysiert, nachdem sie um Baseline-Variablen angepasst wurden, von denen bekannt ist, dass sie diese Ergebnisse beeinflussen. Für alle wird die statistische Signifikanz unter Verwendung eines zweiseitigen Tests mit einem p-Wert von < 0,05 berücksichtigt. Alle Analysen werden in R Version 4.2.1 durchgeführt. Die Prüfärzte führen eine Subgruppenanalyse für Ergebnisse durch, die nach 3 Monaten gesammelt wurden, basierend auf den Patienten, die PBMT zu Hause angewendet haben.

Ethische Überlegungen Diese Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll und den Prinzipien durchgeführt, die in der Deklaration von Helsinki, Good Clinical Practice (GCP), festgelegt sind, wie sie von der International Conference on Harmonisation (ICH) definiert wurden. Dieses Protokoll wird vor Beginn der Studie vom Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) überprüft und genehmigt.