Foto-biomodulationsterapi för smärtlindring efter kejsarsnitt (PBMT)

Bakgrund Kejsarsnitt (CS) är det vanligaste kirurgiska ingreppet för slutenvård som utförs i Kanada, med en genomsnittlig vistelsetid på 2,7 dagar. Dess takt fortsätter att öka; från 28,2 % 2016-2017 till 31,0 % 2020-2021. CS utförs vanligtvis under neuraxiell anestesi (spinal eller epidural) med majoriteten av elektiva CS som utförs under spinal anestesi. Det är förknippat med måttlig till svår smärta hos de flesta kvinnor och är svårare inom de första 2 dagarna. I en stor kohortstudie som involverade 1288 förlossande, inklusive 391 kvinnor som fick kejsarsnitt, var den genomsnittliga smärtpoängen (standardavvikelse) 4,7 (2,0). I en annan prospektiv studie av 195 kvinnor som hade elektiv CS under ryggbedövning var medianvärdet (interkvartilt intervall) visuell analog poäng (0-100 skala) med rörelse 53 (32-72). Undvikande av smärta under och efter CS noterades vara högsta prioritet bland kvinnor. Betydande smärta efter CS orsakar inte bara mödrans nöd utan stör neonatal bindning och predisponerar dessutom en kvinna för ihållande smärta och förlossningsdepression.

Kronisk eller ihållande smärta efter CS kan vara ett viktigt problem. Enligt International Association for the Study of Pain (IASP), definieras kronisk postkirurgisk smärta (CPSP) som smärta som utvecklas vid ökningar efter ett kirurgiskt ingrepp som identifierats tre månader eller mer efter operationen; lokaliserad till operationsområdet eller projicerad till innervationsområdet; och smärta som inte förklaras av en infektion, malignitet, ett redan existerande smärttillstånd eller någon annan alternativ orsak.

En prospektiv studie av 527 kvinnor noterade en incidens på 18,3 %, 11,3 % respektive 6,8 % vid 3, 6 och 12 månader, och observerade att svårare smärta under rörelse inom 24 timmar efter operationen och preoperativ depression var förutsägande för kvarstående smärta vid 6 månader. En nyare prospektiv studie av 462 kvinnor (bland 621) noterar en incidens på 25,5 % (95 % KI: 21,8-29,7) vid 90 dagar. Prekirurgisk ångest (justerad relativ risk [RR] 1,03; 95 %CI: 1,01-1,05), rökning (justerad RR 2,22; 95 % KI: 1,27-3,88) och svår smärta i den tidiga postoperativa perioden (justerad RR 2,79; 95 % KI: 1,29-6,00) var förutsägande för CPSP. Totalt sett kan incidensen av CPSP efter CS variera mellan 4 % till 41,8 % och minskar generellt över tiden. Även om faktorer förknippade med dess utveckling noteras vara inkonsekventa i studier, kan förekomst av svår smärta under de första 1-2 dagarna efter operationen noteras som den vanligaste identifierade faktorn. CPSP kan leda till betydande maternell nöd, lidande, fortsatt behov och potentiell långtidsexponering för opioider och postpartumdepression (PPD). PPD är en av moderns vanligaste långtidskomplikationer efter förlossningen, med en incidens på cirka 13 %, vilket noterats i publicerade studier och även i en stor observationsstudie. Tidigare preoperativ depression och postoperativ smärta kan påverka förekomsten av PPD. I en longitudinell studie av 1288 kvinnor, var det en trefaldig ökning av oddsen för PPD (vid 8 veckor) hos kvinnor med svår akut postpartum smärta. I studier utförs screening för PPD vanligtvis med hjälp av Edinburgh Postnatal Depression Scale som består av 10 frågor, och ett tröskelvärde på >12 anses vara positivt för PPD.

Foto-biomodulationsterapi (PBMT) och smärtlindring Biologiska effekter av lågnivå-LASER-terapi har studerats för olika kliniska indikationer. Under årens lopp har de olika effekterna av lysdioder (LED) för att orsaka stimulerande effekter inklusive sårläkning, epitelisering och angiogenes, och djupare hämmande doser av strålning från LASER för att modulera smärtsignaler (19). Enligt American Society for Laser Medicine and Surgery bör termen foto-biomodulering användas, och PBMT definieras som en "form av ljusterapi som använder icke-joniserande former av ljuskällor inklusive LASER, LED och bredbandsljus, i synligt och nära infrarött spektrum". PBMT har använts vid många muskuloskeletala tillstånd och vid vissa akuta smärttillstånd. Dess föreslagna verkningsmekanism på smärta och sårläkning inkluderar ökad produktion av antiinflammatoriska cytokiner och lokal neo-angiogenes förutom andra effekter.

Med tanke på de befintliga begränsningarna inom multimodal analgesi och ett samlat behov av att undvika opioider i detta sammanhang, finns det ett större behov av icke-farmakologiska strategier. Foto-biomodulationsterapi (PBMT) kan förbättra smärtkontroll och sårläkning. Genom att använda PBMT efter operationen har utredarna potential att uppnå bättre smärtkontroll och postoperativa resultat. Studien syftar till att utvärdera effektiviteten av PBMT som en del av befintlig multimodal analgesi, så att den kan påvisas som lämplig för klinisk användning. Detta kommer att resultera i förbättrad maternell tillfredsställelse och sårläkning; minska användningen av perioperativa opioider; potentiellt påverka en minskning av förekomsten av förlossningsdepression och ihållande smärta; och totalt sett leda till bättre postoperativa resultat och därigenom minska vårdkostnaderna.

Mål Primärt mål: Att utvärdera effekten av PBMT som en del av en multimodal analgesi på post-kirurgisk smärtbörda med hjälp av smärtpoäng med rörelse, efter elektiva kejsarsnitt. Sekundära mål: Att utvärdera effekten av PBMT på följande resultat under sjukhusvistelsen (upp till 48 timmar) efter operationen: 1) Smärtpoäng i vila; 2) Andelen patienter med måttlig och svår smärta; 3) Dosen av total opioid som används i mg orala morfinekvivalenter; 4) Incidensen av opioidrelaterade biverkningar inklusive illamående-kräkningar och sedering, och 5) Patientnöjdhet vid utskrivning från sjukhus. För att utvärdera effekten av PBMT på följande utfall 6 veckor efter operationen: 6) Incidensen av operationssårinfektion och fördröjd sårläkning; 7) Incidensen av ihållande smärta runt operationsstället, 8) Incidensen och svårighetsgraden av PPD, och slutligen 9) Eventuella negativa effekter relaterade till användningen av PBMT när som helst under studien. Tertiära mål: För alla patienter att utvärdera följande resultat 3 månader efter operationen: 1) incidensen av kronisk postoperativ smärta och 2) förekomsten av försenad sårläkning eller sårinfektion 3 månader efter operationen, 3) förekomsten av PPD , och slutligen 4) Eventuella negativa effekter relaterade till användningen av hembaserad PBMT.

Design Placebokontrollerad tvåarmad parallelldesignad randomiserad kontrollerad studie Screening och baslinjedatainsamling På varje plats finns det vanligtvis 2-3 kvinnor bokade för elektiv CS varje dag, med cirka 8-10 operationer per vecka. Patienterna kommer att kontaktas på operationsmorgonen och informeras om studien. Patienter som är villiga att delta kommer att godkännas tillsammans med insamling av baslinjevariabler.

Studieinterventioner Studiegrupp Patienterna kommer att ha 5 behandlingstillfällen med PBMT som tillhandahålls av en utbildad forskningssköterska; 4 timmar efter CS, sedan morgon (8.00) och kväll (19.00) på postoperativ dag (POD) 1 och 2. Varje session kommer att involvera LED-terapi (7 minuter) med DUO 240 LED (röd vid 660 nm och nära infraröd vid 840 nm) applicerad parallellt med buksnittsärret, följt av samtidig punktbehandling med hjälp av BIOFLEX LDR-100 lasersonden (660 nm rött ljus) och LD1-200 lasersonden (825 nm nära infrarött ljus), applicerad vid snittsårkanter, för en total behandlingstid på 10 minuter.

Placebogruppens patienter kommer att ha 5 behandlingssessioner enligt samma schema som ovan, med icke-effektiva doser av LED-array och LASER-terapi.

Datainsamling och uppföljning Alla patienter kommer att följas av en blindad forskningsassistent under 7 tidpunkter under sin sjukhusvistelse och relevanta resultat kommer att samlas in; operationskväll (8-21:00); på POD 1 och 2 på morgonen (9-10 am), middag (12-1 pm) och kväll (8-9 pm). Alla patienter kommer också att kontaktas personligen efter 6 veckor för att sammanfalla med deras förväntade uppföljningsbesök med sin läkare och relevanta resultat kommer att samlas in.

Vid 6-veckorsuppföljningen kommer patienter med antingen ihållande smärta eller försenad sårläkning att ges möjlighet att använda hembaserad PBMT enligt de randomiserade grupperna (aktiva eller placebo), 3-5 gånger/dag upp till 3 månader efter operationen.

Sampelstorleksöverväganden Provstorleken uppskattades baserat på en blandad modell av upprepade mätningar med generell korrelationsstruktur (30). En medelpoäng på 4,7 och SD på 2 ansågs för kontrollgruppen (3) och en medelskillnad på 1 poäng eller mer i 0-10 NRS ansågs som behandlingseffekt. Om vi ​​använder ett alfa på 0,05 och en styrka på 90 % och en förslitning på 5 %, skulle vår urvalsstorlek vara 90 per grupp.

Dataanalys Enligt intention-to-treat-principen och rapporterad enligt CONSORTs riktlinjer. Primärt resultat av smärtintensitet för upprepade mätningar kommer att analyseras med hjälp av en generaliserad skattningsekvationsmodell (GEE), med smärtpoäng modellerade som en funktion av tid, med användning av lämplig modell och korrelationsstruktur. Sekundära och tertiära utfall kommer att analyseras med lämpliga logistiska och linjära regressionsmodeller efter justering för baslinjevariabler som är kända för att påverka dessa utfall. För alla kommer statistisk signifikans att övervägas med ett 2-sidigt test med p-värdet <0,05. Alla analyser kommer att utföras i R version 4.2.1. Utredarna kommer att utföra en undergruppsanalys för resultat som samlats in efter 3 månader baserat på patienterna som använde hembaserad PBMT.

Etiska överväganden Denna prövning kommer att genomföras i enlighet med protokollet, principer som fastställs i Helsingforsdeklarationen, Good Clinical Practice (GCP), enligt definitionen av International Conference on Harmonization (ICH). Detta protokoll kommer att granskas och godkännas av Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) innan försöket påbörjas.